慢性肾衰竭确诊后即使伴有遗传性疾病保险公司也应理赔-当阳律师人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0582民初2568号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

2021年9月28日，罗某向中国某保险当阳支公司投保主险国寿福终身重大疾病保险（盛典版，Ａ款）和附加险国寿附加豁免保险费疾病保险（2021版），约定保险期间为终身，子险种名称为：基本保险责任＋可选保险责任一；保险金额为300000元。《中国某保险股份有限公司国寿福终身重大疾病保险（盛典版，Ａ款）利益条款》约定，严重慢性肾衰竭：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗；重大疾病保险金约定：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按被保险人重大疾病确诊当时本合同基本保险金额给付重大疾病保险金；若投保可选保险责任（一），再按本合同基本保险金额的50%给付重大疾病额外给付保险金；责任免除情形包括遗传性疾病。

2025年3月3日，罗某因病到广州某中心医院住院，出院诊断：1、慢性肾脏病5期；2、多囊肾；3、多囊肝；4、高血压；5、慢性**……后罗某向中国某保险当阳支公司申请理赔，该公司以"因本次出险原因慢性肾脏病5期、多囊肾属于遗传性疾病，本次事故属于条款约定的责任免除范围"为由拒赔。

法院判决：被告中国某保险当阳支公司于本判决生效之日起十日内向原告罗某支付保险理赔款450000元。

三、核心观点及处理建议

这个案子说白了就是：老罗买了重疾险，后来确诊了慢性肾脏病5期需要长期透析，这明明符合"严重慢性肾衰竭"的理赔标准，但保险公司却说"你还有多囊肾，这是遗传病，所以不赔"。法院最后判保险公司必须赔45万元。

关键点在哪呢？

1. 别被"多种疾病"绕晕了：医院给老罗开了5个诊断（慢性肾脏病5期、多囊肾等），但保险公司不能因为其中一个是"遗传病"就把所有诊断都算成"不能赔"。慢性肾脏病5期只要符合合同定义的"严重慢性肾衰竭"，就该赔！就像你去超市买东西，不能因为买了一根过期的香蕉，就把购物车里其他没问题的商品全退掉。

2. "严重慢性肾衰竭"怎么算？

   • 必须是慢性肾脏病5期（医生会写在诊断证明上）
   • 必须已经做了至少90天的规律透析
   • 透析管都插上了，这可不是小事！

3. 保险公司常犯的错误：

   • 把"多囊肾"（可能遗传）和"慢性肾衰竭"（需要透析）混为一谈
   • 用"免责条款"当挡箭牌，但免责条款不能乱用
   • 就像法院说的："即使多囊肾属于遗传性疾病，但慢性肾脏病5期并不必然是遗传性疾病"

如果你遇到类似情况，记住这4件事：

1. 住院记录就是"证据宝库"

   • 重点保存：出院记录（写明"慢性肾脏病5期"）、透析记录（连续90天以上）、缴费凭证
   • 特别注意：医生写"慢性肾脏病5期"比写"肾衰竭"更符合保险术语，一定要核对清楚

2. 打开合同找这两句话

   • 在"保险责任"部分找"严重慢性肾衰竭"的定义（本案中要求：5期+90天透析）
   • 在"责任免除"部分看"遗传性疾病"具体指什么（本案中保险公司把多囊肾算进去，但法院没认）
   • ✨小窍门：合同比销售说的更算数！白纸黑字才是硬道理

3. 收到拒赔通知别慌，先看三点	拒赔理由	怎么破	本案参考
   "属于遗传病"	问清楚具体哪条不符合	本案中慢性肾衰5期≠遗传病
   "没如实告知"	检查投保时是否真知道有这病	老罗早期无症状不算隐瞒
   "超过等待期"	算清楚确诊日是否满180天	本案已远超等待期

4. 真要打官司，普通人也能赢

   • 保险公司作为"大公司"，在条款解释上要吃亏（法律偏向保护消费者）
   • 像本案，法官直接说："被保险人只要身患保险合同约定的其中一种重大疾病，就应理赔"
   • 诉讼费往往由败诉方承担（本案4025元诉讼费全让保险公司出）

最后提醒：
买保险时，如果业务员说"这个病不赔"，一定要让他写进合同附件；如果已经买了保险，突然被诊断出多种疾病，千万别听保险公司一面之词就放弃索赔。就像老罗，家里负担重还要换肾，这时候45万理赔款就是救命钱！记住：法律站在讲道理的人这边，保险公司不能把"免责条款"变成"免赔条款"。