交通事故医疗费全额获赔，保险公司不能以 非医保用药 为由少赔-株洲律师机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷

案号：(2025)湘02民终2237号

审理法院：湖南省株洲市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2024年7月8日早上7点多，潘某驾驶小型普通客车沿株洲市芦淞区沿江中路行驶，与正在人行横道上步行的林某发生碰撞，造成林某受伤、车辆受损。交警认定潘某承担事故全部责任，林某无责任。

事故发生后，林某被送到湖南省某医院救治：

• 2024年7月8日至9月6日在创伤骨科住院60天，花费住院医疗费149,831.56元，急诊门诊医疗费731.1元
• 诊断为双侧额部硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、多发性骨盆骨折、腰骶横突骨折，同时还有2型糖尿病、肾病等基础疾病
• 2024年9月6日至9月24日继续在肾病科住院18天，花费住院医疗费19,754.93元（其中医保已报销14,510.52元)
• 出院后还支付了722元复查医疗费
• 住院期间及出院后请护工花费13,098.14元
• 购买轮椅花费246元
• 委托株洲市某司法鉴定所做伤残鉴定，结果为9级伤残，鉴定费2,300元

林某向法院起诉，要求中国某公司株洲中心支公司和潘某共同赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等共计308,335.69元。一审法院经过审理，认定林某总损失为341,773.03元，扣除潘某已垫付的18,719.38元和中国某公司已垫付的82,118元，判决中国某公司还需向林某支付赔偿款240,935.65元。

中国某公司不服一审判决提起上诉，主要理由是：1）认为医疗费应该按照自费部分22,069.39元计算，而不是125,559.89元；2）认为非医保用药7,841.15元应该由潘某承担，不应由中国某公司赔付。

株洲市中级人民法院二审后，驳回了中国某公司的上诉，维持原判，判决中国某公司必须向林某支付全部赔偿款。

三、案例的核心观点及处理建议

这个案子告诉我们一个非常重要的道理：交通事故受伤后，你可以拿到全部合理的医疗费赔偿，保险公司不能以"这是非医保用药"为借口少赔钱！

很多市民朋友在交通事故后会遇到这样的情况：保险公司说"这个药不在医保报销范围，我们不赔"，或者"你已经用医保报过一部分了，我们只赔自费部分"。但根据这个判决，这些说法都是站不住脚的。

为什么保险公司不能这样少赔呢？

1. 医疗费应该全额赔偿，不能扣除医保报销部分。就像林某一样，他在肾病科住院的费用中有一部分已经由医保报销了，但法院仍然把这部分算作他的实际损失。道理很简单：你交了医保，医保该报销的就报销，保险公司该赔的还得赔，不能因为医保报了，保险公司就少赔。这是两码事！

2. "非医保用药"不能成为拒赔理由。保险公司经常说"这个药不在医保目录内，我们不赔"。但法律规定，除非保险公司能证明有更便宜的同类医保内用药可以替代，否则不能拒赔。在这起案件中，保险公司只说"有7千多元是非医保用药"，但没说有什么便宜的替代药，所以法院不支持他们的说法。

3. 交强险和商业险要优先赔付。事故车辆买了交强险和商业第三者责任险（保额300万元），法院判决先由交强险赔付，不足部分再由商业险赔付。作为伤者，你不需要操心钱从哪儿来，只要责任认定书上对方全责，保险公司就应该在保险限额内全额赔付。

如果你遇到类似交通事故，应该这样做：

1. 保存好所有票据：住院发票、门诊收据、购药凭证、护理费收条、交通费票据等，一样都不能少。特别是医院开的费用清单，要妥善保管。

2. 别急着和保险公司谈赔偿：很多伤者刚出事就被保险公司忽悠，说"只能赔这么多"。记住，保险公司是代表肇事方赔钱的，他们说的话不一定对。先咨询专业律师，了解自己该得多少赔偿。

3. 医保报销不影响索赔：如果你用医保报了部分医疗费，千万别以为保险公司就可以少赔。法律规定，医保报销和交通事故赔偿是两码事，可以同时享受。

4. 对"非医保用药"的说法别轻信：如果保险公司说"这个药不在医保目录，我们不赔"，你可以要求他们提供有更便宜的同类替代药物的证据。如果他们提供不了，你就应该拿到全额赔偿。

5. 及时做伤残鉴定：如果伤势较重，可能构成伤残，一定要及时做司法鉴定。像林某那样，通过鉴定确定了9级伤残，才能拿到相应的残疾赔偿金。

最后提醒大家：交通事故赔偿涉及很多专业问题，特别是当伤者本身有基础疾病（如本案中的糖尿病、肾病）时，责任划分和费用认定更为复杂。不要因为保险公司几句推脱就放弃自己应得的赔偿。遇到纠纷，保留好证据，必要时寻求专业律师帮助，才能最大程度维护自己的合法权益。

记住，法律保护的是伤者的合法权益，不是保险公司的利益。你的健康和安全比保险公司的利润更重要！