未如实告知医保状态保险公司仍需按比例赔付-舞阳律师人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1121民初3583号
审理法院：河南省舞阳县人民法院
二、案件事实与判决结果
2019年4月，张某作为投保人通过电子方式与中国某康保险公司深圳分公司签订医疗险保单，方案类型选"有医保"，保额400万元，免赔额1万元。之后张某连续6年续保该保险。2025年3月30日，张某再次续保，保单于4月2日生效。2025年4月5日，张某在工地安装阳光房时从3-4米高处坠落受伤，先入住郑州市某医院，当日转至郑某大学某医院住院治疗。医院诊断为多处损伤、脑挫伤、颅内出血等，4月7日在全麻下进行"颅内血肿清除术，颅内压监护传感器置放术"，住院费用合计151709.63元。施工方垫付了全部医疗费。
张某申请理赔时，保险公司以三个理由拒赔：一是张某已停缴医保2-3年，却按"有医保"类型续保，合同不成立；二是医疗费已被施工方垫付，属于第三方赔付；三是需扣除1万元免赔额。张某将保险公司告上法院，要求赔付15万余元。
法院判决：保险公司需向张某支付保险金91025.78元（即总费用的60%），驳回张某其他诉讼请求。
三、遇到类似纠纷该怎么办？
这个案子给买保险的朋友提了个醒：即使没交医保却按"有医保"类型投保，保险公司也不能随便拒赔，但可能打折赔付！ 具体来说：
1. 关于医保状态没说实话，保险公司为啥还得赔？
张某停缴医保却一直按"有医保"续保，确实没如实告知。但《保险法》规定，保险公司发现这种情况后必须在30天内解除合同，否则就视为接受现状。本案中，保险公司在2025年6月30日询问笔录里已知道张某没医保，直到7月10日才拒赔，早就超过30天"解约窗口期"。所以法院认定合同有效，但因张某看病时没用医保结算，按条款只能赔60%（151709.63元×60%）。
→ 你该怎么做：
- 如果忘记更新医保状态，发现后立即联系保险公司修改，别等出险再补救。
- 保险公司拒赔时，重点查它是否超过30天才行动。超过时限就大胆起诉，胜算很大！
2. "开颅手术"没开颅，为啥免赔额不用扣？
保险公司咬定张某做的"颅骨钻孔"手术不符合条款定义的"开颅手术"（要求"颅骨切开"），想扣1万元免赔额。但法院认为：重大疾病认定要看病情本身，不能卡死手术方式！张某因外伤需清除脑内血肿，医生选择创伤更小的钻孔术完全合理。如果保险公司用手术方式限制理赔，等于剥夺患者合理就医权，这种条款无效。
→ 你该怎么做：
- 买医疗险时重点看"重大疾病"定义，别被"必须开颅"等字眼吓住。只要病情符合条款描述（如"颅内出血需手术"），医生选的合理术式都应理赔。
- 遇到拒赔，直接问保险公司：条款是否违背银保监会"不得设置不合理治疗条件"的规定？这招在法庭上特别管用。
3. 施工方垫了医药费，保险公司为啥不能赖账？
保险公司说"第三方已赔，我不用付"，但法院戳穿了：施工方垫钱不等于医保或商保赔付！保险条款写的"第三方赔付"仅指医保、公费医疗或同类保险，私人垫资不在此列。张某和施工方没签协议，纯粹是人情帮忙，不能抵消保险责任。
→ 你该怎么做：
- 如果老板/朋友垫了医药费，务必签书面协议明确性质（是借款还是赔偿）。
- 保险公司拿"第三方赔付"当借口时，直接怼回去：施工方又不是医保局，哪来的"补偿"？
最后叮嘱：
- 续保时每年确认医保状态，停缴后要改投"无医保"方案（保费稍高但保障稳）。
- 留存所有医疗票据+手术记录，重点标注医生写的"手术必要性说明"。
- 被拒赔别慌，30天是保险公司的"生死线"——超时没解约就大胆维权，本案中91%的理赔额就是这样争回来的！
注：本文仅针对同类纠纷提供处理思路，具体案件需结合证据判断。保险条款复杂，出险后建议找专业律师梳理关键点，避免因小失大。