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保险等待期内确诊疾病保险公司有权拒赔-舞阳县律师人身保险合同纠纷案例解读

征和律师 发布于 阅读：8 舞阳律师

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1121民初3841号
审理法院：河南省舞阳县人民法院

二、案件事实及判决结果

2023年11月5日，朱某乙作为投保人为被保险人朱某通过电子投保方式向中国某康保险股份有限公司深圳分公司投保"人保健康某甲互联网医疗保险（费率可调）"、"人保健康某乙至臻互联网重大疾病保险"；电子保险单载明合同生效日为2023年11月6日零时；"人保健康某甲互联网医疗保险（费率可调）"基本保险金额为400万元，保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次月缴，保险费152.08元；"人保健康某乙至臻互联网重大疾病保险"基本保险金额为1万元，保险期间1年，缴费年期1年，缴费频次月缴，保险费12.51元。2024年11月3日，朱某乙为被保险人朱某续保上述保险。

朱某提交住院病历显示：朱某于2024年2月17日至2025年2月24日期间因"胃恶性肿瘤"等先后在郑州大学某医院、漯河市某医院住院治疗11次，产生大量医疗费用。

被告提交的住院病历显示：朱某于2023年11月27日至12月5日期间以"进食硬质食物梗噎感1月余"为主诉在郑州大学某医院住院治疗，出院诊断为：1.胃恶性肿瘤；2.恶性肿瘤免疫治疗；3.为肿瘤化学治疗疗程。

原告于2025年2月18日向保险公司提交理赔申请材料。保险公司于2025年3月4日作出"理赔决定通知书"，载明：经调查核实，朱某于2023年11月27日至12月5日在郑州大学某医院住院诊断胃恶性肿瘤，属于等待期90天内发生保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，决定解除合同并不退回保费，本次理赔申请不予赔付。

法院审理后查明，保险合同明确约定"首次投保时，自合同生效之日起90天为等待期"。本案中，保险合同于2023年11月6日生效，朱某于2023年11月27日确诊胃癌（即合同生效后第21天），明显处于90天等待期内。法院最终判决驳回朱某的全部诉讼请求，案件受理费1292元由朱某自行承担。

三、遇到类似保险纠纷该如何处理

这个案子其实反映了一个非常普遍的保险误区：很多人以为买了保险马上就生效，结果在"等待期"内出险被拒赔，还以为是保险公司耍赖。作为经常处理这类案件的律师，我用大白话给大家说清楚：

等待期不是保险公司"设的套"，而是行业基本规则。就像你新办健身房会员卡，头一周不能用一样，保险也有个"适应期"。医疗险通常30天，重疾险90-180天，这段时间内出险，保险公司确实可以不赔。本案中朱某在投保后第21天就确诊癌症，正好卡在90天等待期内，法律上保险公司完全有权拒赔。

三个血泪教训要牢记：

  1. 投保前先体检，别等生病再买保险
    本案中朱某在2023年11月5日投保，11月27日就因"进食梗噎感1月余"住院确诊癌症。注意"1月余"这个细节——说明投保前症状已经存在。保险讲究"最大诚信原则"，如果投保前已有症状，等待期内出险基本会被认定为"带病投保"。正确做法：身体健康时就提前配置保险，等过完等待期再应对风险。

  2. 电子投保别图快，关键条款必须看
    很多人手机点"同意"跟点外卖一样快。但本案法院认定：投保页面明确展示了"90天等待期"的特别约定，朱某乙点击"同意并继续"就视为已知晓。特别提醒：投保时遇到"特别约定""免责条款"页面，务必停留5秒以上，最好用手机录屏保存全过程。如果保险公司没展示这些内容，才可能被认定为未尽提示义务。

  3. 续保与首次投保天差地别
    本案有个关键细节：2024年11月3日朱某成功续保了。续保通常没有等待期或等待期很短（比如30天），这才是真正"马上生效"的保障。所以如果身体允许，一定要坚持续保！但首次投保时，必须把等待期这道"坎"跨过去。

最后给普通人的实用建议：

记住：保险是"锦上添花"不是"雪中送炭"。健康时未雨绸缪，才能避免"等待期踩雷"的悲剧。如果已经遇到类似纠纷，重点收集投保过程证据和就医时间线，及时咨询专业保险律师，别因小失大耽误维权黄金期。