等待期内确诊疾病保险公司可拒赔-舞阳律师人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1121民初3841号
审理法院：河南省舞阳县人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年11月5日，朱某的子女作为投保人为朱某通过手机投保了两份保险：一份是"人保健康某甲互联网医疗保险"，保额400万元；另一份是"人保健康某乙至臻互联网重大疾病保险"，保额1万元。保险合同于2023年11月6日零时正式生效。保险条款中明确约定：首次投保时，自合同生效之日起90天为等待期，等待期内发生的保险事故，保险公司不承担理赔责任。

2023年11月27日，也就是保险生效后的第21天，朱某因"进食硬质食物梗噎感1月余"到郑州某大学附属医院住院，被确诊为"胃恶性肿瘤"。此后，从2024年2月到2025年2月期间，朱某因该疾病先后住院治疗11次，共产生自费医疗费用约12万余元。

2025年2月，朱某向中国某保险公司深圳分公司申请理赔，但保险公司调查后发现朱某是在等待期内确诊的，于2025年3月4日发出通知，拒绝赔付并解除保险合同。

法院最终判决：驳回朱某的诉讼请求，即不支持朱某要求保险公司支付12万余元医疗费用的主张。

三、核心观点与处理建议

这个案例告诉我们一个非常重要的道理：买保险后不是立即就能理赔，一定要注意"等待期"这个关键时间。

什么叫"等待期"？简单说，就是买了保险后的一段时间内，即使生病住院了，保险公司也不赔钱。这就像你刚办了健身卡，头一个月不能用一样。本案中的等待期是90天，从保险生效那天开始算。

为什么会有等待期？主要是为了防止"带病投保"。比如有人知道自己得了重病，赶紧去买保险想骗保，等待期就是为了堵住这个漏洞。法院认为这是保险行业的正常做法，不算保险公司"免责"，所以保险公司只要把等待期说清楚就行，不需要特别强调。

本案中，朱某2023年11月6日买的保险，11月27日就确诊胃癌，正好在90天等待期内，所以保险公司有权不赔。即使后来朱某又续保了，又住了11次院，但因为第一次确诊是在等待期内，所以后续治疗费用保险公司也不用赔。

如果你也买了保险，遇到类似情况，一定要记住这三点：

1. 买保险前先搞清楚自己身体状况：不要等到身体不舒服了才想起买保险。如果已经感觉不适，最好先去医院检查清楚再决定是否投保。本案中朱某在投保前1个多月就有"进食硬质食物梗噎感"，这就是危险信号。

2. 仔细看清楚"等待期"有多长：不同保险等待期不一样，医疗险通常是30天，重疾险多是90-180天。手机投保时一定要拉到底看完所有条款，特别是"特别约定"部分。本案中保险公司把等待期放在"特别约定"里，投保人点了"同意"就视为知道了。

3. 保留好所有投保证据：如果是手机投保，最好录个屏保存全过程。本案中保险公司提供了投保回溯视频，证明投保人确实看到了等待期条款并点击了同意，这对法院判断很关键。

最后提醒大家：保险是防范未来风险的，不是治疗已有疾病的。投保时一定要诚实告知健康状况，不要隐瞒病史；同时也要认真阅读条款，特别是等待期、免责条款这些重要内容。别等到真需要理赔时才发现不符合条件，那就太晚了。

买保险就像系安全带，平时觉得麻烦，关键时刻能救命。但记住，安全带要提前系好，不能等出事了再系——保险也一样，要提前买、认真看，才能真正保障自己。