卸货时从车上摔伤算意外伤害保险公司必须理赔-博爱县律师意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)豫0822民初3036号
审理法院：河南省博爱县人民法院

二、案件事实
张某系解放牌重型半挂牵引车（车牌号：XXX号）的实际车主，将该车挂靠在某乙有限公司名下从事运输经营。2020年，某乙有限公司作为投保人在被告华某有限公司焦作中心支公司投保驾乘人员意外保险（保险单号：xxxx），该保险单中载明：1.车牌号：XXX号；2.保险项目：意外伤害保险责任：500000元；意外伤害医疗责任：50000元；意外伤害住院津贴：18000元；3.保险期限：2020年10月1日零时至2021年9月30日24时；4.被保险人因保险合同责任范围的意外伤害事故，经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗，医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿；5.本保单附加驾乘人员意外伤害住院津贴保险给付标准为每日100元，每次住院最高给付90天，累计给付最高180天；具体保险责任以对应条款为准；6.本保单承担被保险人在依法驾驶或依法乘坐时保险合同双方约定的机动车辆期间或为维护投保车辆继续运行（包括加油、加水、故障处理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故。

2021年4月27日10时许，张某驾驶上述牵引车在新密市刘寨镇东马庄村牛家寨卸货时不慎从车上摔下，受伤后被送至新密市某甲医院进行急救，自付治疗费987.9元。因伤情严重，转至河南省某甲医院治疗，诊断为：1.闭合性颅脑损伤；2.T12、L1椎体压缩性骨折；3.T12椎体滑脱改变等，住院治疗1天，自付医疗费用4186.82元。后转至郑州市某医院住院治疗15天，自付医疗费用34840元。后续又在博爱县某医院两次住院治疗（共51天），自付医疗费用7082.18元；2022年8月再次在郑州市某医院住院9天，自付医疗费用12866.22元。期间还进行了多次门诊检查治疗及外购药，自付660元和1420元。2024年2月23日，经河南某司法鉴定所鉴定：1.T12、L1压缩性骨折评定为九级伤残；2.脊髓神经损伤导致轻度排尿功能障碍评定为九级伤残；3.误工期180日、护理期90日、营养期90日。张某支付鉴定费1500元。

法院判决结果：
华某有限公司焦作中心支公司需支付张某理赔款231370.3元，具体包括：意外伤害保险金176515.8元（按城镇居民收入标准计算）、医疗费49554.5元（按合同约定比例计算）、住院津贴3800元、鉴定费1500元。同时驳回张某关于住院伙食补助费、营养费、护理费等其他诉讼请求。

三、遇到类似纠纷该怎么做？
核心观点：卸货时摔伤属于保险责任范围，但赔偿项目必须严格按合同约定

很多司机朋友都买了驾乘人员意外险，以为"出事就能全赔"，但这个案子清楚告诉我们：保险不是万能的，该赔多少要看白纸黑字的合同。张某能赢的关键就三点：

第一，抓住"卸货是维护车辆运行"这个点
保险公司一开始拒赔，说"卸货不算开车过程"。但法院发现保险单里写得明明白白："为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障处理、换胎）的临时停放过程"都算保险范围。卸货和加油加水性质一样，都是让车能继续跑的必要操作。所以以后遇到类似情况，重点翻保险单的"责任范围"条款，别被保险公司忽悠说"必须坐在驾驶座上"！

第二，医疗费别傻傻全要
张某最初要了5万医疗费，但法院只支持49554.5元。为什么？因为合同规定：100元以内不赔，100元以上只报80%。比如他花1000元，保险公司只赔(1000-100)×80%=720元。更关键的是：保险公司已赔过的钱不能重复要（比如张某之前通过车上人员责任险拿过10万，这部分就不能再找意外险赔）。

第三，伤残赔偿要盯紧"合同怎么算"
张某两个九级伤残，法院按"城镇居民收入×20年×21%"（20%+10%×10%）算出17万多。但要注意：合同没写的项目坚决不赔！张某要的精神抚慰金、被抚养人生活费、交通费等，因为保险单里没列明，法院直接驳回。很多司机不知道：意外险≠人身损害赔偿，别把交通事故的赔偿项目套到保险理赔上。

给您的3条实用建议：

1. 买保险时盯死这3句话：

   • "责任范围包括哪些活动"（重点看"加油、卸货"等是否写入）
   • "医疗费怎么报销"（有无100元免赔、报多少比例）
   • "伤残怎么计算"（是否按国家标准，有没有特殊约定）
     操作提示：拿到保单立刻用手机拍下关键页，重点标红这几条

2. 出事后这样做能多赔钱：

   • 24小时内报案（保险法规定时限）
   • 所有医疗票据按"时间顺序"贴好（医院名称、金额、日期必须清晰）
   • 伤残鉴定必须选有司法资质的机构（像本案的河南某司法鉴定所），街边小诊所的证明无效

3. 被拒赔时这样反击：

   • 如果保险公司说"卸货不算开车"，直接翻出保险单"维护车辆运行"条款
   • 如果只赔部分医疗费，拿出缴费记录核对"100元以上×80%"的算法
   • 别被忽悠签"一次性了结"协议，本案中张某坚持起诉才多拿7万多元

记住：保险公司拒赔时总说"行业惯例"，但法院只认白纸黑字的合同。您不需要背法条，只要抓住"合同写了就该赔"这个道理，带上保单和票据去法院，普通人也能打赢官司。特别是挂靠车主（像本案张某），千万别以为车不是自己名下的就放弃理赔，您作为实际驾驶人就是受益人！

（注：为保护当事人隐私，文中公司名称按规则隐去关键信息，如"华安某公司"改为"华某有限公司"）