保险公司未尽说明义务，伤残赔偿不按比例计算-潜山律师意外伤害保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)皖0882民初5209号
审理法院：安徽省潜山市人民法院
二、案件事实与判决结果
2024年12月17日07时40分，徐某驾驶车牌号为XXX的小型客车，由东向西行驶至潜山市东环路兜儿寺大桥西桥头时，与前方林某驾驶的二轮电动车碰撞，致林某受伤，两车不同程度受损的交通事故。林某于当日被送往潜山市某医院治疗，于2025年1月17日出院，林某花去医疗费用15277.04元。
经委托，安徽正邦司法鉴定所于2025年7月1日出具鉴定意见书，认定林某因道路交通事故致骨盆多发骨折，现遗留骨盆畸形愈合，构成十级伤残。
潜山市某有限公司在被告某潜山公司为林某等63名员工投保了团体保险，保险期间自2024年6月26日至2025年6月25日，其中意外伤害身故伤残保险额每人100000元，意外医疗费用补偿保险额每人10000元，住院每日定额给付100元。
法院最终判决：被告中国某公司潜山支公司向林某支付意外伤害保险金112078元（包括伤残赔偿金99078元、医疗费10000元、住院定额3000元）。
三、案例核心观点及处理建议
关键问题：为什么保险公司要赔10万而不是按10%比例只赔1万？
很多买过意外险的朋友都遇到过这种情况：明明保单上写着"意外伤残保10万"，可出事后保险公司却说"十级伤残只赔10%，也就是1万"。这案子就完美解释了——当保险公司没把免责条款说清楚，这种"按比例赔付"的规矩就作废！
法院查清楚两件事：
1️⃣ 潜山市某有限公司给林某买了团体意外险，保单明确写着意外伤残保10万
2️⃣ 但保险公司偷偷在合同里加了"十级伤残只赔10%"的条款（就是按《人身保险伤残评定标准》的比例表）
重点来了：
保险公司必须把这类"少赔钱"的条款，用加粗大字、特别提醒等方式明确告诉投保单位。法院专门问了潜山市某有限公司老板叶某，发现保险公司根本没解释过这个比例规则！
根据法律规定：
✔️ 保险公司不说明免责条款 = 这条款不存在
✔️ 既然"按比例赔"的规则无效，就该按实际伤残等级全额计算
（林某十级伤残，按标准应赔99078元，没超过10万保额，所以全赔）
给您的实操建议：
📌 买保险时盯紧这3点
- "比例赔付"是坑！ 看到"伤残按等级比例赔付"的条款要警惕，要求业务员当面解释清楚
- 录音留证：买团体险时让单位负责人录下保险公司讲解过程（手机录音就行）
- 保存凭证：所有缴费记录、电子保单截图都要存好，微信聊天记录别删
⚠️ 出险后这样维权
- 第一步：先看医疗费发票是否开全（像本案林某花15277元，但只主张1万元，法院也支持了）
- 第二步：如果保险公司说"要按比例赔"，直接问："您当初给我单位培训时的录音或签收单在哪？"
- 第三步：对方拿不出证据，就可主张条款无效（像本案直接按实际伤残等级赔）
特别注意：住院定额险（每天赔100元这种）通常不算免责条款，只要住够天数就能全额拿钱，这点和伤残险不同！
💡 律师提醒
很多人以为"保10万"就是最多赔10万，其实保险公司常偷偷加"按比例赔"的陷阱。记住：他们不说清楚，就是您赢了一半！遇到理赔纠纷别慌，重点查保险公司是否履行了说明义务，保留好所有沟通记录，必要时请专业律师帮您梳理证据链。
（注：本文为案例解读，具体案件需结合实际情况分析）