保险公司未尽提示说明义务时伤残评定标准应适用更宽松标准-濮阳县律师人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫0928民初5441号
审理法院：河南省濮阳县人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果
2024年6月26日10时许，在濮阳县X0161公里150米（工业大道濮阳县户部寨镇发展路口）处，赵某甲驾驶豫号小型轿车沿工业大道由西向东行驶时，与同向行驶王某甲驾驶的豫号小型轿车发生碰撞后，又与前车戚某某驾驶的豫***号小型轿车追尾碰撞，造成赵某甲、王某甲、戚某某、高某、孟某某受伤。濮阳县公安局交通警察大队认定赵某甲承担全部责任，高某不承担责任。

事故发生时，高某系赵某甲驾驶车辆的乘客。案外人赵某乙为该车辆在某公司投保了驾乘人员人身意外伤害保险（2022版），保险期间为2023年12月5日至2024年12月5日，车辆使用性质标注为"家庭自用车"，伤残保险金额为400000元/座。

高某因事故受伤住院治疗21天，自费支付医疗费16546.14元。经濮阳市华龙区人民法院委托，濮阳清风法医临床司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》评定高某为十级伤残。

高某向某公司索赔医疗费、残疾赔偿金等共计153032.26元，但某公司拒绝全额赔付，理由包括：1）应适用保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》而非《人体损伤致残程度分级》；2）医疗费已获其他赔偿不应重复赔付；3）车辆临时用于公司拍照属于改变使用性质。

法院判决：某公司赔付高某残疾保险金84054.8元、医疗费用保险金16546.14元、住院津贴保险金3150元，合计103750.94元；驳回高某其他诉讼请求。

三、案例核心观点及处理建议

核心观点：保险公司对免责条款未尽提示说明义务的，相关条款不产生效力，伤残评定应适用更有利于被保险人的标准。

这个案例告诉我们：当你购买了驾乘人员意外险后发生事故，保险公司不能简单地以"合同约定"为由少赔或不赔。关键要看保险公司是否真正向你解释清楚了那些可能影响你获赔的"免责条款"。

遇到类似纠纷，你应该这样做：

1. 保留所有医疗证据，特别注意"自费支付"记录
   高某能获得全部医疗费赔偿，关键在于医院收费单明确显示"医保类型为自费，医保统筹基金支付为0"。如果你有医保报销或其他赔偿，务必保留清楚的支付凭证，证明哪些是自己实际掏的钱。保险公司想扣除其他赔偿部分，必须拿出证据证明——就像本案中保险公司因无法证明已扣除相应保费而败诉。

2. 伤残鉴定选择要谨慎，但不必被保险公司标准绑架
   保险公司往往在合同里写明必须用《人身保险伤残评定标准》，这个标准比国家《人体损伤致残程度分级》严格得多（比如同样骨折，在国家标可能十级伤残，保险标可能不评残）。但本案法院明确：

   • 如果保险公司没用特殊字体、颜色突出显示这个标准
   • 没让你单独确认理解该条款
   • 没附上完整标准文本
     那么这个条款就"不生效"！
     建议： 通过法院委托做伤残鉴定时，直接要求用《人体损伤致残程度分级》（国家强制标准），这样评残更容易通过。即使是在其他案件中做的鉴定，只要程序合法，也能用于保险索赔。

3. 别被"车辆改变性质"吓退
   保险公司常以"车辆临时用于工作就是营运车"拒赔。但法院认为：

   • 偶尔帮公司拍照≠改变车辆性质
   • 家庭自用车临时接私活不算"危险程度显著增加"
     关键点： 只要车辆注册性质还是"非营运"，保险公司不能仅因一次临时使用就拒赔。他们必须证明你长期从事营运（比如天天跑网约车）。

4. 重点检查保险合同的"小字条款"
   本案保险公司败在：

   • 免赔额（100元）、赔付比例（90%）没特别提示
   • 医疗补偿原则没说明白
   • 伤残评定标准没单独解释
     教你两招：
     ① 电子投保时，截图保存所有投保页面，特别是需要你勾选"已阅读"的页面
     ② 要求保险公司提供带明显标识的免责条款（如加粗、红字），普通合同文本中的小字条款可能无效

5. 别白忙活——这些费用很难获赔
   法院没支持高某的鉴定费、误工费、护理费等，因为：

   • 意外险不包误工护理（这是交强险责任）
   • 非本案委托的鉴定费不赔
     重要提醒： 人身意外险主要赔三块：
     ✓ 医疗费（按实际自费金额）
     ✓ 伤残金（按保险金额×伤残等级）
     ✓ 住院津贴（按天数×约定金额）
     其他项目想获赔，必须看合同是否明确包含！

最后送你一句保命话： "投保时让保险公司白纸黑字写清楚——哪些情况不赔、怎么评残、医疗费怎么算。没说清楚的，法律都按对你有利的方式解释！"

（注：本文仅作普法参考，个案请咨询专业律师）