雇主责任险理赔时工伤认定争议不影响保险责任-麻城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1181民初5356号
审理法院：湖北省麻城市人民法院

二、案件事实
麻城某宁石业有限公司系从事石材工艺品加工、销售、石材产品包装、石材制品开发等的企业。2022年3月22日，麻城某宁石业有限公司因经营需要在人保武汉市分公司投保雇主责任保险一份，保险期限为一年，自2022年3月23日零时起至2023年3月22日二十四时止，保险责任包括被保险人李某棋在内的79名雇员在从事保险单载明的生产工作遭受意外伤亡的，保险人按照每人伤亡责任限额800000元（按伤残比例责任限额赔付，八级伤残20%）、医疗费用责任限额80000元（每次事故每人医疗费用免赔为100元或损失金额的10%，两者以高者为准）、误工费每天100元以180天为限(免赔5天)进行赔偿。李某棋系麻城某宁石业有限公司投保的雇员之一，保险单记载李某棋工种为中切。2022年4月5日，李某棋在麻城某宁石业有限公司工作时不慎摔伤致双足跟骨骨折、左足距骨骨折，其住院治疗18天，麻城某宁石业有限公司为其支付医疗费16099.71元，李某棋出院诊断证明需全休3个月。2022年12月30日，麻城市人力资源和社会保障局认定李某棋受到的事故伤害属于工伤。2023年9月8日，李某棋的伤情经黄冈市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残，停工留薪期为六个月。2023年10月11日，李某棋与麻城某夕贵劳务服务部因工伤待遇赔偿事项发生劳动争议，李某棋申请劳动仲裁。2024年1月11日，麻城市劳动人事争议仲裁委员会作出麻劳人仲裁字(2023)407号仲裁裁决书，裁决麻城某夕贵劳务服务部赔偿李某棋工伤待遇款合计255299.61元。麻城某夕贵劳务服务部不服该仲裁裁决，向法院提起诉讼，2024年7月18日，法院作出(2024)鄂1181民初1004号民事判决书，判决麻城某夕贵劳务服务部赔偿李某棋工伤待遇款合计227951.61元。麻城某夕贵劳务服务部不服判决提起上诉，后经黄冈市中级人民法院主持调解，双方当事人达成协议：由麻城某宁石业有限公司赔偿李某棋各项损失合计180000元，于2024年12月15日前给付50000元，于2025年5月1日前给付130000元，麻城某夕贵劳务服务部对麻城某宁石业有限公司应付赔偿款承担连带清偿责任。由于麻城某宁石业有限公司未按期付款，李某棋向法院申请强制执行，后经执行和解，麻城某宁石业有限公司实际赔付李某棋损失合计190000元（不含医疗费、护理费），并承担执行费2119元。

法院最终判决：人保武汉市分公司向麻城某宁石业有限公司支付保险赔偿款192489.74元（包括医疗费14489.74元、误工费18000元、伤残赔偿金160000元）；驳回麻城某宁石业有限公司其他诉讼请求。

三、核心观点及处理建议

关键问题：工伤认定中劳动关系有争议，还能找保险公司理赔吗？

很多老板遇到这种情况会很困惑：员工受伤后，劳动仲裁或法院最初认定是别人（如劳务公司）该负责，最后却要自己赔钱，保险公司还能赔吗？这个案子给出了明确答案——只要最终确认你（企业）需要承担赔偿责任，保险公司就必须按合同理赔！

本案中，虽然一开始劳动仲裁和一审判决认定麻城某夕贵劳务服务部是李某棋的用人单位，但在后续上诉过程中，经中级法院调解，最终确定由麻城某宁石业有限公司作为赔偿主体。法院认为，既然麻城某宁石业有限公司已经实际承担了赔偿责任，且其之前已为员工投保雇主责任险，保险公司就不能以"劳动关系有争议"为由拒绝理赔。

给老板们的实用建议：

1. 投保时别图省事

   • 给员工买雇主责任险时，务必把所有员工姓名、工种写清楚（像本案中明确写了"李某棋，工种为中切"）。
   • 保留好保单原件和缴费记录，电子保单也要存好，避免"买了保险却找不到凭证"的尴尬。

2. 员工受伤后这样做

   • 30天内必须申请工伤认定：员工受伤后，企业要在30天内向当地人社局申请工伤认定（像本案中麻城市人社局在2022年12月就认定了工伤）。
   • 垫付医疗费要留凭证：像本案中麻城某宁石业公司为李某棋支付了16000多元医疗费，但必须保留发票、转账记录等，否则保险公司可能不认。

3. 遇到劳动关系争议别慌

   • 如果像本案中出现"员工到底是谁的"争议（是公司直聘还是劳务外包），先按调解/判决赔钱，再拿着赔偿凭证找保险公司理赔。
   • 重点：法院调解书就是最有力的证据！本案中中级法院的调解书明确"由麻城某宁石业公司赔偿"，这直接帮企业打赢了保险官司。

4. 看清保险合同小字

   • 雇主责任险通常有"免赔条款"，比如本案中：
     • 医疗费要扣10%（16099.71元×10%=1609.97元免赔）
     • 误工费只赔180天（每天100元，共18000元）
     • 护理费、执行费一般不赔（所以本案中企业自己承担了）
   • 行动建议：签合同时让保险公司用红笔标出免赔部分，避免后期扯皮。

5. 千万别拖延付款

   • 本案中麻城某宁石业公司因没按调解书时间赔钱，导致李某棋申请强制执行，多付了15000元和执行费。
   • 血的教训：调解/判决确定的赔偿时间一定要守约，否则额外损失保险公司不会赔！

最后提醒：雇主责任险是企业的"安全网"，但要用好它必须做到三点：
① 出事及时报工伤、留凭证；
② 按法律程序解决劳动争议；
③ 赔钱后马上整理材料找保险公司理赔（一般时效是2年内）。
如果遇到保险公司以"劳动关系不明"拒赔，直接拿出本案判决参考——只要法院最终判你赔钱，保险公司就得掏腰包！