投保超2年患病保险公司必须理赔-英山人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂1124民初2236号
审理法院：湖北省英山县人民法院
二、案件事实
2017年1月21日，段某在泰康某湖北分公司投保了泰某丙款医疗保险，约定保险期间为一年，自2017年1月22日至2018年1月21日，交费方式及日期为每年1月22日，段某一直缴费至2022年。2022年1月22日，泰康某湖北分公司向段某发送《特别约定批单》，约定对泰某丙款医疗保险作转保处理，转保后险种名称为泰某己2021医疗保险（费率可调）。双方于当日就转保后的主险签订保险合同，约定保险合同成立日2022年1月22日，保险期间为2022年1月22日至2023年1月21日。交费方式及日期为每年1月22日。段某每年均按合同约定时间缴纳保险费至2026年1月21日止。
2017年12月31日，段某在泰康某湖北分公司又投保了泰某甲保2017保障计划，该保险包含泰某甲保2017两全保险、泰某丁附加全能保2017年重大疾病保险以及附加险。约定保险生效日为2018年1月1日，交费方式为每年，交费期间为20年。其某附加全能保2017重大疾病保险的保险金额为100000元。段某每年均按合同约定时间缴纳保险费至2026年1月2日止。
2022年6月28日泰康某湖北分公司组织段某到某医院健康管理中心体检，体检结论显示肾功三项仅有尿素略高于参考值，同时尿蛋白呈阳性，体检报告中给出的健康建议为若尿蛋白为阳性，建议复查尿常规，必要时做24h尿蛋白定量测定，如仍呈阳性，则需到肾内科就诊。
2024年8月22日段某因身体不适到英山县某丙医院检查，诊断为糖尿病肾病、慢性肾脏病5期、慢性肾衰竭……随后办理住院调理治疗，段某自2024年8月22日至2025年8月30日先后入院治疗12次，共计住院天数314天，住院医疗费用金额合计53539.64元，其中医保统筹基金支付41007.59元，个人现金支付12532.05元。
法院判决结果：
- 泰康某湖北分公司需向段某支付医疗费12532.05元；
- 同时支付重大疾病保险金100000元；
- 驳回段某要求赔偿律师费等其他请求。
三、关键提醒：遇到保险拒赔怎么办？
核心观点：保单生效满2年后患病，保险公司不能以"没说清楚旧病"为由拒赔！
很多老百姓生病后找保险公司理赔，却被一句"你投保时没说清楚有旧病"打发。本案就是典型例子：保险公司咬定段某2015年就有糖尿病，2017年投保时"没老实交代"，所以不赔钱。但法院狠狠驳回了这种说法，原因就三点：
✅ 第一招：死守"两年不可抗辩期"
法律规定，保险合同成立满2年后，保险公司不能再翻旧账（《保险法》第16条）。本案中：
- 段某2017年投保，2024年确诊重病，早已超过2年；
- 保险公司2025年才说"你隐瞒病史"，法律根本不认这个理由！
👉 你该做的：翻出你的保单，看"合同成立日"到"确诊日"是否超过2年。如果是，直接告诉保险公司："法律说满2年你就必须赔，别扯没用的！"
✅ 第二招：体检后还让你续保=默认你健康
保险公司常玩文字游戏："我们组织你体检了，你自己没说清楚"。但本案中：
- 2022年公司组织段某体检，报告提示"尿蛋白阳性需复查"；
- 结果公司照收保费，继续让他续保到2026年。
法院直接认定：这等于公司自己认可他符合投保条件！
👉 你该做的：如果保险公司给你体检后还让你续保，保留所有体检报告和缴费记录。这就是他们"自打脸"的证据！
✅ 第三招：医疗费别被坑，这些钱必须赔
保险公司总想扣钱："空调费、煎药机不算医疗费"。但法院说：
- 住院产生的合理费用都算（比如空调费是住院必需）；
- 医保报销后个人付的钱，只要符合合同，100%赔！
👉 你该做的：- 住院时让医院在费用清单标注"治疗必需"（如写"透析治疗配套服务"）；
- 医保报销单和发票装一袋，缺一样保险公司就能耍赖。
⚠️ 特别注意：重病理赔要卡准"合同定义"
段某能拿到10万元，是因为透析满90天，完全符合合同里"终末期肾病"的定义。但如果你：
- 透析才80天就申请理赔？可能被拒；
- 病历写"慢性肾病4期"，但合同要求"5期"？差一级都不行！
👉 你该做的：- 拿到病历先核对合同疾病定义（一般在保单最后几页小字）；
- 让医生在诊断书里写清楚符合标准的关键词，比如"已规律透析≥90天"。
❌ 别踩这个坑：律师费别指望保险公司赔
段某要了5000元律师费，但法院直接驳回。因为：
- 普通保险合同不包含律师费（除非明确写了"诉讼费由保险公司承担"）；
- 你自己请律师是个人选择，保险公司没义务买单。
👉 你该做的：立案前先打12348法律援助电话，很多地方对困难群众免费指派律师，省下这笔钱！
最后说句大实话：保险公司拒赔时最爱说"你没如实告知"。但法律早就给咱老百姓留了"免死金牌"——保单生效满2年，他们就得认账！下次再被忽悠，把本文甩给保险公司："英山县法院刚判的案子，你们自己去看（2025）鄂1124民初2236号！"
小贴士：
- 续保缴费后，立刻截图保存电子凭证（很多拒赔纠纷因"没缴费"扯皮）；
- 保险公司发的"体检通知"，务必去！ 这是未来维权关键证据；
- 病历别自己瞎改，让医生写清"首次确诊时间"（直接影响是否超等待期）。