未如实告知医保状态将按比例赔付-舞阳人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1121民初3583号
审理法院：河南省舞阳县人民法院
二、案件事实与判决结果
2019年4月，张某作为投保人、被保险人通过电子投保方式与中国某康保险股份有限公司深圳分公司签订电子保险单，保单载明保险责任为一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保险金额4000000元，免赔额10000元；方案类型为有社保；之后张某逐年续保。2025年3月30日，张某续保上述保险，保单方案类型为有医保，合同生效日为2025年4月2日零时。
2025年4月5日18时，张某以"伤后头痛头晕伴上腹部疼痛2小时"为主诉入住郑州市某医院，后于当日23时出院，出院诊断为高处坠落伤：急性闭合性颅脑损伤、肺挫伤等。该住院病历记载"患者2小时前从3米高处摔下致伤头部"。张某在该院产生门诊费用174.43元、3011.75元，住院费用829.13元。
2025年4月6日，张某入住郑某大学某医院住院治疗，于2025年5月5日出院，出院诊断为多处损伤、脑挫伤等17项伤情。住院病历"现病史"记载"10小时余前从3-4米高处坠落后出现全身疼痛，伴意识改变"。张某在该院产生住院费用147694.32元。住院期间于2025年4月7日施行"颅内血肿清除术，颅内压监护传感器置放术"，手术记录载明"颅骨钻孔，铣刀铣开一大小约6×5cm的骨瓣，挫裂伤脑组织内可见脑内血肿，血肿量约35ml"。
2025年6月30日，中国某康保险股份有限公司深圳分公司工作人员与张某微信确认的询问笔录显示：张某陈述"既往缴纳漯河市舞阳城镇居民医保，后停止缴纳2-3年"；"本次出险意外事故在郑州市某医院、郑某大学某医院住院费用均为施工方垫付"。
2025年7月10日，中国某康保险股份有限公司深圳分公司作出"理赔决定通知书"，以"第三方已全额赔付"为由决定给付保险金0元。
判决结果：法院判决中国某康保险股份有限公司深圳分公司向张某支付保险金91025.78元（151709.63元×60%），驳回张某其他诉讼请求。
三、核心观点与处理建议
这个案子说白了就是：张某从3米高处摔伤住院花了15万多元，向保险公司要理赔却被拒赔。关键问题就两个：没交医保却按"有医保"投保，和施工方垫了医药费该不该赔。法院的判决给咱们普通人提了个醒：
第一，医保停缴必须马上告诉保险公司！
张某从2019年就开始投保，但中途停缴医保2-3年却没说，这就像买手机保险时说"我手机没摔过"，结果去年刚修过屏却隐瞒。按法律，保险公司本来能直接不赔（因为影响保费计算），但有个"30天保护期"——保险公司发现后30天内必须提出解约，否则就算默认接受。本案中保险公司6月30日知道停缴医保，7月10日才发拒赔通知，早就超了30天，所以合同依然有效。但因为张某实际没医保却按"有医保"投保（保费便宜），法院判保险公司只赔60%（相当于补差价）。
给您支招：
- 买保险后如果医保断缴、换工作、生大病，24小时内通过保险公司APP或柜台更新信息
- 每次续保前翻翻保单，确认"有无医保"选项是否和现状一致
- 保留医保缴费记录（支付宝/微信都能查），万一纠纷就是铁证
第二，别人垫钱≠保险公司不赔！
保险公司扯皮说"施工方都付钱了，凭啥再赔"，这完全是偷换概念！保险条款里写的"第三方赔付"特指医保、新农合或商业医疗保险，施工方垫钱属于人情帮忙，就像你朋友替你付了药费，难道医院就不用开发票了？法院一针见血指出：不能把"好心同事"和"国家医保"混为一谈。
给您支招：
- 万一工地/雇主垫付医药费，当场签个书面说明（例："此费用为借款，后续保险理赔后返还"）
- 治疗时坚持用自己名字开单，别让医院写成"施工方付费"
- 保留所有缴费凭证原件，复印件交给垫钱方
第三，手术方式不能成拒赔借口！
最气人的是保险公司抠字眼：保单写"必须颅骨切开才叫开颅手术"，但张某做的是"钻孔铣骨瓣"。法院直接戳破套路：治病是医生决定的！难道为符合保险条款，得要求医生故意做大手术？这种限定治疗方式的条款就是"霸王条款"，银保监会早明文禁止。
给您支招：
- 看保险条款时重点查"重大疾病定义"，遇到限定手术方式的（如"必须开胸/开颅"），立刻换公司投保
- 手术前让医生在病历写清"选择此术式的医学必要性"
- 手机拍下手术同意书，重点录医生解释术式选择的录音
最后划重点：
1️⃣ 投保时说真话，变化时快更新——医保状态、工作性质变更要第一时间告知
2️⃣ 垫钱≠免赔——施工方/雇主垫付医药费，保险公司照样要赔
3️⃣ 手术方式说了算——只要是为了治病，小切口手术也该赔
4️⃣ 30天是黄金期——保险公司发现你隐瞒情况，30天内不行动就失去拒赔权
记住：买保险就像签诚信协议，您不说实话可能少赔，但保险公司乱设门槛也白搭。遇到拒赔别慌，先看他们是否超30天解约，再查垫付方是否属于"医保类"，最后盯着手术必要性——这三招用好了，十有八九能要回理赔款！