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保险公司未明确说明的免责条款无效，雇主责任险应按约定限额赔付-禹州律师保险合同纠纷案例解读

征和律师 发布于 阅读：4 禹州律师

一、案例检索信息

案由：保险合同纠纷
案号：(2025)豫1081民初6194号
审理法院：河南省禹州市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

原告秦某系第三人禹州市某有限公司的员工。2025年2月10日14时许，原告在送货期间，驾驶XXX号轻型厢式货车，沿234国道由东向西行驶至禹州市火龙镇西王庄村路段时，因操作不当，与路北侧树木，电线杆等相撞，造成秦某受伤，秦某乙受伤、绿化树木损坏、电线杆及分纤箱及光缆线路等损坏、车辆损坏的交通事故。经事故认定书认定，秦某负全部责任。事故发生后，原告先至禹州市某医院检查治疗，后至长葛某医院住院治疗，2025年2月23日出院，实际住院13天，出院诊断为1.胫骨下端骨折2.胫骨干骨折3.腓骨骨折4.跗骨骨折5.下肢多处挤压伤6.根骨骨折7.多处损伤。共支出医疗费21631.31元。后原告申请伤残等级、后续诊疗项目及误工期、护理期、营养期认定，经对外委托，许昌诚运法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定秦某左胫腓骨远端粉碎性骨折，左胫骨中段骨折致左踝关节功能丧失达50%以上的伤残等级评定为十级。误工期建议评定为120日-180日、护理期建议评定为60-90日、营养期建议评定为60-90日。秦某左胫腓骨骨折愈合后可行内固定物取出术，约需捌仟元左右。原告支出鉴定费1900元，鉴定检查费592.3元。
另查明，被保险人禹州市某有限公司为包括原告秦某在内的32名员工（25名三类职业、7名五类职业）在被告中国平安某有限公司许昌中心支公司投保有《中国平安某有限公司雇主安心保》保险，原告的职业类别显示为三类职业，保险期间自2024年2月28日0时至2025年2月27日24时。《中国平安某有限公司雇主安心保（电子保单）》显示三类职业人员保险金额：员工因工伤或职业病所致身故及残疾10万元；员工因工伤或职业病所致医疗费用2万元；员工误工费用100元/天；累计赔偿天数365天，误工费免赔天数5天；住院津贴附加条款津贴日额100元/日；累计赔偿天数365天，住院津贴免赔天数0天。免赔说明：（1）员工因工伤或职业病所致医疗费用：员工：每次事故医疗费用绝对免赔100元或损失金额的10%，两者以高者为准。……（6）员工误工费用：员工：每次事故误工费用绝对免赔天数5天。

判决结果简单说：法院判保险公司赔秦某83749.24元（医疗费、住院津贴、误工费、残疾赔偿金按70%比例计算），驳回其他要求。法院认为秦某自己操作不当要负30%责任，公司要负70%责任，保险公司得替公司赔这部分。重点是保险公司说"十级伤残只赔1万"、"职业类别不符不赔"这些理由不成立，因为投保时没把免责条款说清楚。

三、遇到类似纠纷该怎么办？记住这3个关键点！

1. 保险公司说"不赔"或"少赔"？先问清楚：你明确告诉我了吗？

本案最大的教训是：保险公司不能随便拿"免责条款"当挡箭牌。就像本案中，保险公司想按比例赔（十级伤残只赔1万），还说秦某开货车属于"五类职业"不该赔。但法院直接打脸：你投保单上虽然盖了公司章，可根本没把免责条款具体写清楚，也没口头重点提醒！这就好比卖手机时说"进水不保修"，但说明书小字里藏着这条，你根本没指着这条说"注意！进水真不修"，那出了事还该修。

你该怎么做：

2. 自己全责≠拿不到赔偿！雇主责任险和普通保险不一样

很多人以为"事故自己全责就活该自认倒霉"，这是大错特错！本案秦某开车全责，但法院照样判赔，因为这是雇主责任险——本质是替公司赔员工工伤的钱。就像你上班搬货摔伤，公司该赔医药费，而保险就是帮公司出这笔钱的"备用金"。

你该怎么做：

3. 索赔时别被保险公司牵着鼻子走！3步守住你的钱袋子

保险公司常玩这3招：

正确应对方法：
① 医疗费：所有发票留原件！保险公司说"医保已报销要扣除"？拿出《保险法解释二》第九条——这种扣钱条款也属于免责条款，没说明白就无效！
② 伤残赔偿：直接按保单写的"十级伤残赔10万"主张，别被"比例表"忽悠。本案法院就认定：没明确说明的比例表不作数！
③ 误工天数：鉴定报告写了"120-180天"，就按中间值150天算（本案法院就是这么判的），别听保险公司随口说个数。

最后提醒你：如果保险公司一直扯皮，记住这句保命话："请出示投保时对我进行免责条款说明的录音/录像/签字确认文件，没有的话按法律这些条款无效！" 很多案子就因为这句话，保险公司当场改口同意赔付。真到打官司时，法官最看重的就是"保险公司到底有没有真的说清楚"——这点没做到，再复杂的免责条款也是废纸一张！