保险合同免责条款未提示说明无效-潜山律师意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)皖0882民初5209号
审理法院：安徽省潜山市人民法院

二、案件事实及判决结果

法院认定的事实：
2024年12月17日早上7点40分，徐某驾驶小型客车在潜山市东环路兜儿寺大桥西桥头，与前方林某骑的二轮电动车相撞，导致林某受伤、两车损坏。林某当天被送到潜山市某医院治疗，2025年1月17日出院，花去医疗费15277.04元。经司法鉴定，林某因骨盆多发骨折，遗留骨盆畸形愈合，构成十级伤残。
潜山市某公司为林某等63名员工在中国某公司潜山支公司投保了团体意外险，保险期从2024年6月26日到2025年6月25日，其中意外伤残保额10万元、医疗费保额1万元、住院定额每天100元。

判决结果：
法院判令中国某公司潜山支公司10日内向林某支付112078元（含伤残赔偿金99078元、医疗费10000元、住院定额3000元），案件受理费由保险公司承担。

三、核心观点及行动指南：保险公司没说清楚“不赔条款”，就得全额赔！

关键问题：
保险公司明明和林某签了合同，为什么还被判全额赔付？
保险公司抗辩说：“合同里白纸黑字写了，十级伤残只赔10%（即1万元），医疗费要扣掉医保报销部分。”但法院没采纳，原因就一句话：保险公司没把“不赔条款”说清楚！

法律咋规定的？

1. “不赔条款”必须重点提示
   保险合同是保险公司提前印好的格式合同，其中像“伤残按比例赔”“医疗费要扣减”这类条款，法律视为“免责条款”。保险公司必须做到两点：

   • 用加粗/红字等明显方式标出来（比如把“只赔10%”印成大红字）；
   • 主动解释清楚（比如对投保公司说：“十级伤残我们只赔10%，您看清楚了吗？”）。
     本案中，法院问潜山市某公司负责人：“保险公司给您解释过吗？”回答是“没有”！因此这些“不赔条款”直接作废。

2. 住院定额条款为啥有效？
   保险公司辩称住院每天赔100元也要按比例扣减，但法院认为：住院天数直接对应赔偿金额，属于“伤轻少赔、伤重多赔”的合理约定，不算“免责条款”，所以30天住院必须赔3000元。

普通人遇到类似纠纷该怎么做？

1. 买保险时当场“验明正身”

   • 业务员给你合同时，指着“保险责任”和“责任免除”页问：“哪些情况不赔？怎么赔？能举例说明吗？”
   • 要求把关键解释录音/录像（法律允许），或让业务员在合同空白处手写“已说明免责条款”并签字。
     （本案败诉关键：保险公司无法证明自己尽到提示义务）

2. 出险后紧盯“条款是否告知”

   • 如果保险公司拒赔或少赔，第一时间查合同：
     ✓ 免责条款是否有加粗/下划线等明显标记？
     ✓ 投保单上是否有你（或公司）手写“已知晓免责条款”？
   • 直接问保险公司：“您能提供向我解释免责条款的录音、录像或签字记录吗？” 如果对方拿不出，90%能全额索赔！

3. 别被“专业术语”吓住

   • 保险公司常说“按保监会标准赔”，但法院只认一个理：您是否真的看懂了不赔条款？
   • 像本案中“十级伤残只赔10%”，表面合法，但因没说清，法院直接按合同顶格赔10万元！

律师提醒：
保险不是“买了就万事大吉”，关键在签合同时较真5分钟——多问一句、多留个证据，出险时就能少折腾半年。如果保险公司推说“行业惯例都这样”，记住：法律不保护“沉默的保险公司”！遇到纠纷，抓紧收集合同、缴费记录、沟通证据，必要时找专业律师介入。

注：本文基于真实判例改编，人名公司名已按规则隐去。案例启示：
“合同写得再密，没说清楚就是白纸；权益握得再牢，证据齐全才叫保险！”