保险公司未自动扣保费拒赔？法院判继续履行合同-马鞍山人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)皖0503民初6946号
审理法院：安徽省马鞍山市花山区人民法院
二、案件事实与判决结果
案件事实：
2019年4月1日，孙某在某甲保险公司投保了医保通（普惠版）医疗保险和附加住院费用补偿医疗保险，交费方式约定为银行自动转账，且明确为"一年期产品自动续保"。医保通保险条款规定：保险期间1年，保险公司不因被保险人健康状况或理赔历史拒绝续保，只需投保人提出续保申请并缴费即可生效。附加住院险条款规定：每5年为一个保证续保期间，期满后保险公司需书面通知不同意续保，否则视为同意续保。
2021年4月，孙某被诊断为左侧腹股沟斜疝；2021年12月又确诊为左侧上叶腺癌（术后）等疾病。此前因类似病情索赔时，马鞍山市中级人民法院在（2022）皖05民终XX号判决中认定："2021年4月2日，某甲保险公司未从孙某银行卡自动划扣保费（卡内余额充足），责任在保险公司，保险合同仍有效"。2022年10月11日，保险公司补扣了2021年度保费1551元。
2023年2月，孙某经检查发现颅内占位，2024年1月确诊为脑继发恶性肿瘤，需进行基因检测以确定靶向药物（北京某加医学检验实验室检测费用属必要，浙江某庭医学检验实验室费用因无医院定向采样不属必要）。2025年5月，孙某申请理赔时，某乙保险公司（已整体受让某甲保险公司业务）以"保单自2021年1月22日起失效"为由拒赔。庭审确认：2022年10月12日后，孙某银行卡长期有数千元余额足以支付保费，但保险公司未再扣划。
判决结果：
法院判决某乙保险公司：
- 继续履行医保通医疗保险及附加住院费用补偿医疗保险合同；
- 支付孙某理赔款125,329.28元（包括靶向治疗相关检查费、合规基因检测费、院外药房靶向药费用等，但按60%比例赔付因未医保结算）；
- 驳回孙某其他诉讼请求。
三、遇到类似纠纷怎么办？3个关键点说清楚！
核心观点：保险公司自己没扣保费，不能甩锅给投保人！只要合同约定"自动续保+自动转账"，卡里有钱却没扣费，合同照样有效，保险公司必须赔！
很多读者遇到过这种情况：生病后找保险公司理赔，对方却说"你没续保，合同失效了"。本案就是典型例子，保险公司咬定"孙某没申请续保、没缴费"，但法院直接戳穿谎言：合同白纸黑字写的是"自动续保"，又约定"银行自动转账"，责任完全在保险公司！ 提示您3个实操要点：
1️⃣ 看清"自动续保"陷阱：卡里有钱却没扣费？是保险公司在偷懒！
- 重点：如果合同写明"交费方式为银行自动转账"且"一年期产品自动续保"（如本案），保险公司必须主动扣费！
- 您该做：
✅ 定期查银行卡流水（尤其每年缴费日），确认是否被扣费；
✅ 若发现未扣费但卡里有钱（像孙某卡内长期有数千元），立即书面催告保险公司扣费（微信、邮件都算证据）；
✅ 别信"没申请续保"的鬼话！合同写"自动续保"，就代表无需您主动申请（医保通条款明确"保险公司不因健康状况拒绝续保"）。 - 真实教训：本案保险公司2022年10月才补扣2021年保费，却在2025年说"保单2021年就失效"，法院直接驳回——自己犯错，凭什么让老百姓背锅？
2️⃣ "五年保证续保"到期？保险公司必须书面拒保才有效！
- 重点：像附加住院险这类"每5年为一保证续保期间"的产品，保险公司必须在期满后书面通知您"不同意续保"，否则自动续保！
- 您该做：
✅ 五年期满前1个月，主动发短信/邮件问保险公司："是否继续续保？"（保留记录）；
✅ 若对方沉默或口头说"不能续"，不算数！ 必须要有盖公章的书面通知（像本案保险公司从未书面拒保，法院视为同意续保）；
✅ 警惕话术："产品停售"是唯一合法拒保理由（医保通条款写明"若产品停售才不续保"），其他理由都是耍赖！
3️⃣ 肿瘤治疗费用怎么赔？记住这2条救命规则！
- 基因检测等必要费用能赔，但注意比例：
✅ 医院要求的基因检测（如本案北京某加检测）、靶向药治疗相关检查费，属于"合理且必要的特殊门诊费用"，必须赔；
❌ 但若没用医保卡结算（如自费买药、自费检测），最高只赔60%（本案法院按60%计算）；
❌ 自行找的检测机构（如浙江某庭）无医院证明，费用不赔。 - 诉讼时效别担心：
✅ 持续治疗期间（如癌症多次手术），从最后一次治疗结束起算时效，保险公司说"超2年"是忽悠人（本案法院直接驳回时效抗辩）；
✅ 关键动作：每次治疗后立即向保险公司提交材料（拍照留存），中断时效计算。
最后提醒：
保险公司拒赔时，别慌！先做3件事：
① 翻合同：重点查"缴费方式""续保条款"（关键词：自动转账、自动续保、书面通知）；
② 查流水：证明卡里有钱却未扣费；
③ 留证据：所有病历、检测报告、沟通记录（哪怕微信截图）都要存好。
记住：合同是保险公司定的，但法律是保护老百姓的！像本案一样，只要证据扎实，法院一定会判保险公司继续履行合同、照单赔付。