买雇主责任险后员工受伤，保险公司不能用伤残比例表少赔-咸宁律师人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂12民终1552号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院
二、介绍案件事实并告知法院的判决结果
2018年，湖北某甲有限公司为包括邱某甲在内的259名员工在某有限公司咸宁中心支公司投保了雇主责任保险，保险期限从2018年5月26日到2019年5月25日。保单显示邱某甲的职业类别是"普通员工（文职）"。2019年3月8日，邱某甲在装卸货物时受伤，诊断为股骨粗隆间骨折，先后多次住院治疗。2023年3月30日，某甲公司与邱某甲在调解委员会主持下达成协议，某甲公司向邱某甲支付16万元赔偿金，该协议经法院司法确认有效。2023年4月29日，某甲公司向邱某甲转账16万元。2024年1月，司法鉴定确认邱某甲构成九级伤残。某甲公司向保险公司申请理赔16万元，但保险公司只同意赔3万元，理由是：1.保险条款中有"九级伤残只赔10%"的规定；2.停工留薪期工资不属于保险范围。
一审法院判决保险公司支付142996.48元，二审法院维持原判，驳回保险公司上诉，判决保险公司必须全额赔付，不能按伤残等级比例表打折。
三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示遇到类似纠纷的当事人该如何处理的效果
关键点一：保险公司的"打折条款"不是想用就能用
很多雇主责任险保单后面会附一个"伤残等级赔偿限额比例表"，写着"一级赔100%、二级赔90%……九级只赔10%"。保险公司常拿这个表来少赔钱。但法院明确说：这种按伤残等级打折的条款属于"免除保险公司责任"的条款，保险公司必须在你买保险时明确告诉你、提醒你注意，否则这个条款是无效的！
本案中，保险公司只给了电子保单，重要条款藏在点击链接里，没有证据证明他们专门提醒过某甲公司"九级伤残只赔10%"这个关键限制。所以法院说："打折条款不生效，该赔多少就赔多少"。
关键点二：停工留薪期工资必须赔
员工工伤后停工养伤期间，公司要照常发工资（法律叫"停工留薪期工资"）。保险公司常狡辩说"保单里没写赔这个"。但法院指出：这是《工伤保险条例》白纸黑字规定的公司必须承担的责任，既然是"雇主责任险"，这个钱就该保险公司出！ 除非保单里明确写着"不赔停工留薪期工资"，否则不能耍赖。
关键点三：职业类别写错≠不能理赔
邱某甲实际干搬运工，但保单写的是"文职"，保险公司想用这个理由拒赔。法院驳回了：投保时保险公司自己没认真核对职业类别，事后不能拿这个坑企业。 尤其是保险公司已经赔过4万医疗费，等于默认认可了邱某甲是被保员工，再反悔没道理。
关键点四：没做工伤认定也能理赔
很多人以为"必须先拿到工伤认定书才能找保险公司赔"。本案法院明确说：保险合同没规定必须先做工伤认定，只要事实清楚是工作受伤，保险公司就该赔。 本案中邱某甲的就医记录、调解协议等证据足以证明是工伤，不需要额外走工伤认定程序。
给企业的实操建议：
- 买保险时盯紧"免责条款"：拿到保单后，重点看有没有用加粗、加黑等特殊方式提示"哪些情况不赔"或"怎么打折赔"。如果只有电子链接、没专门讲解，一定要录音录像要求保险公司现场说明，否则未来发生纠纷时，这些限制条款可能被判无效。
- 理赔时别被"比例表"忽悠：如果保险公司拿"九级伤残只赔10%"来压价，直接告诉他们："请证明你卖保险时专门提醒过我这条！"他们拿不出证据，就必须按实际损失赔（本案中九级伤残实际该赔14万多，不是3万）。
- 赔偿金额要合法合理：企业给员工的赔偿不能漫天要价，必须按《工伤保险条例》标准计算（如停工留薪期一般不超过12个月）。本案中企业先和员工调解，再通过法院司法确认协议，让保险公司无法质疑赔偿真实性。
- 别被"职业不符"吓退：即使员工实际岗位和保单写的小有出入（如文职写成搬运），只要不是故意骗保（比如给办公室文员按高空作业投保），保险公司仍要承担责任。
记住：雇主责任险的核心是"企业赔了员工，保险公司就该赔企业"。保险公司不能靠藏在犄角旮旯的条款逃避责任。遇到拒赔，企业完全可以像本案这样，通过法院主张权利——最终二审判决不仅让企业拿回14万多赔偿款，还让保险公司倒贴6千多诉讼费！