意外单眼失明保险公司拒赔 法院判决必须赔50万 - 新蔡县律师人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1729民初5095号
审理法院：河南省新蔡县人民法院

二、案件事实和判决结果
张某在手机微信小程序通过中介机构微民某公司与泰康某保险公司续签“微医保·重病险（2021版）”保单，张某是被保人，保险责任为重大疾病保险金，保险金额50万元，总保险费594元，每月交49.5元，保险期间2022年6月2日00时至2023年6月1日24时。保险条款约定：被保险人因意外伤害确诊重大疾病，保险公司按保险金额给付保险金。其中“双目失明”定义为双眼视力永久丧失，较好眼需满足眼球缺失或摘除、矫正视力低于0.02等条件之一。该条款字体未加粗加黑。泰康某保险公司提交的投保视频显示有责任免除条款，但未展示重大疾病条款内容。泰康某保险公司称通过微信小程序提供电子版条款并设查询通道，但张某称无人电话解释、未邮寄条款、也未提示查看小程序。
2023年2月6日，张某因燃放烟花爆炸受伤，紧急送医后行“右眼眼球摘除”等手术，住院至2月23日出院。张某左眼视力0.2，申请理赔50万元重疾险，但泰康某保险公司以“左眼视力0.2不符合双目失明标准（要求较好眼视力低于0.02）”为由拒赔。

法院判决结果很简单：泰康某保险公司必须赔张某50万元重疾险保险金；张某告微民某公司（中介机构）的诉求被驳回，因为微民某公司不是保险合同的直接方，不负责赔钱。

三、核心观点和纠纷处理提示
为什么法院判保险公司必须赔？关键在“条款没说清楚”！
普通人买重疾险，最关心的是“生大病能不能赔”。张某右眼摘除、住进ICU，明显是重病，但保险公司却拿“双目失明必须左眼视力低于0.02”这种专业条款拒赔。法院认为：

1. 保险条款是“格式合同”，保险公司必须主动解释清楚：
   重疾险是保险公司提前印好的格式合同，普通人没专业知识。泰康某保险公司虽然把条款放微信小程序里，但投保时只显示免责条款，没展示“双目失明”的具体定义，也没用加粗加黑字体提醒，更没人打电话或发短信给张某解释。这就等于“偷偷藏了拒赔条件”——普通人根本不知道视力0.2不算“失明”！
2. 理赔标准要符合“普通人的常识”：
   张某右眼摘除、满脸是血送ICU，这在老百姓眼里就是“重病”。保险公司不能光抠字眼，得想想：如果普通人签合同时知道“单眼失明不赔”，还会花594元买吗？法院说，保险公司没尽到说明义务，就得按大众的合理理解来赔！

遇到类似保险拒赔，普通人该怎么办？3个实用提醒

1. 投保时：一定要“留证据”，别只信口头承诺

   • 微信买保险很常见，但千万别点完“同意”就完事！当场录屏保存全过程：重点录下有没有展示“重大疾病定义”（比如癌症、失明的标准），字体是否醒目（加粗/红色）。如果像本案一样，只看到“免责条款”却看不到“疾病定义”，立刻截图并联系客服问：“这个病能赔吗？具体标准是什么？”
   • 保留所有沟通记录：保险公司说“条款在小程序里”，就问：“请短信发我查询链接”；如果对方推脱，直接录音通话。这些在打官司时就是“救命证据”——就像张某赢在证明“没人解释条款”。

2. 出险理赔被拒：先别慌，重点查“条款有没有说透”

   • 保险公司拒赔时，会寄《理赔决定通知书》（像本案2025年2月发的）。立刻做两件事：
     （1）对照保单条款，看拒赔理由是否涉及“格式条款”（比如疾病定义、免责条款）；
     （2）翻出投保时的记录：有没有人专门解释过这条？字体够不够醒目？
   • 如果像本案一样——条款藏得深、没人提醒，直接向保险公司书面投诉：“请证明您已向我说明该条款”。如果对方拿不出证据（如录音、已读回执），90%能翻盘！

3. 打官司要抓准“被告”：告错人=白忙活

   • 本案张某聪明在：只告泰康某保险公司（真正的保险公司），微民某公司（微信卖保险的中介）只是配角。法院明确说：中介不签合同、不收保费，你告它没用！
   • 所以，理赔被拒后，直接起诉承保的保险公司（看保单上盖章的公司名），别浪费时间告微信平台或中介。同时，记住：小额纠纷走简易程序（本案从立案到判赔只用3个月），诉讼费才4400元，赢了由保险公司承担！

最后说句大实话：保险公司靠“普通人看不懂条款”拒赔很常见，但法律站你这边！只要投保时你没被“明明白白告知”，出险后就有机会拿回理赔款。下次买保险，花2分钟录屏、问清标准，省下未来50万的麻烦——毕竟，保险不是用来赌运气的，而是让你安心的！