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买意外险只赔合同明确约定项目，其他费用保险公司不买单-南召律师意外伤害保险合同纠纷案例解读

征和律师 发布于 阅读：0 南召律师

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)豫1321民初7291号
审理法院：河南省南召县人民法院

二、案件事实和判决结果

2024年9月10日04时左右，李某驾驶车牌号为鄂AVN7**的重型货车（实际车主为李某），在南召县白土岗镇青山大道天龙矿业院内道路行驶时，因观察不周、措施不当导致车辆侧翻，致使车辆损坏，造成交通事故。南召县公安交通警察大队出具事故认定书，认定在本次事故中李某负全部责任。

李某受伤后被送往南召县人民医院住院接受治疗，诊断为：左侧股骨颈粉碎骨折。自2024年9月10日至2024年9月25日，李某在南召县人民医院共计住院16天。出院医嘱显示：1、继续院外治疗；2、每3天切口换药1次，术后2周拆线；3、卧床休息半年（口服抗凝药物预防深静脉栓塞)；4、在床上行左髋关节功能锻炼；5、半年后复查X线示骨折愈合情况下地不负重行走；6、每月门诊复查1次指导治疗及功能锻炼；7、定期复查若出现骨折不愈合，股骨头坏死可行全髋关节置换术；8、不适随诊。支付门诊费237.25元（58.25元+168元+10.5元+0.5元），住院费发票显示，住院费用共计19192.89元，其中，医保统筹基金支付12735元，个人自费6457.89元。

李某驾驶的鄂AVN7**号重型货车于2024年5月20日在中国某保险公司投保有"如意行"乘驾人员综合保险一份，保险期间为2024年5月21日至2025年5月20日。保险单号为PEAU20244420MA00002325。保单显示，保障项目：驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额500000元；意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100元）每人保险金额50000元；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），每人保险金额18000元。特别约定内容4显示，本保单附加意外伤害医疗保险责任，承保被保险人发生本保险主险责任范围内的意外医疗事故进行就医治疗的，保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余额扣除100元免赔额后，按100%的比例给付意外伤害医疗保险金，最高不超过该保障项目的保险金额上限；5、本保险附加意外伤害住院津贴保险，每次事故免赔3天，每次事故最高给付60天，累计最高给付日数为180天。本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》。

诉讼中，李某申请对误工期、护理期、营养期进行司法鉴定，本院委托南阳宛衡法医临床司法鉴定所于2025年12月25日出具司法鉴定意见书，认定李某因本次事故所需的误工期约240日、护理期约150日、营养期约150日，李某支付鉴定费600元。庭审中李某明确表示因本次事故导致其受伤未构成伤残。

法院判决结果：1、中国某保险公司于判决生效之日起五日内支付李某意外住院医疗费用保险金6595.14元；支付李某意外伤害津贴保险金1300元。2、驳回李某的其他诉讼请求。案件受理费1301元，鉴定费600元，李某负担1811元，中国某保险公司负担90元。

三、核心观点及处理建议

这个案子告诉我们一个非常重要的道理：买意外保险不是买了就能赔所有钱，保险公司只在保险合同白纸黑字写明的项目里赔钱！

李某以为自己买了保险，就可以把医疗费、护理费、误工费、营养费等所有损失都找保险公司报销，结果法院只支持了两笔钱：医疗费中的6595.14元和住院津贴1300元，其他近11万的索赔全被驳回了。

为什么呢？因为李某买的"如意行"保险合同里只约定了三种赔偿：

  1. 意外身故或残疾赔偿（最高50万）
  2. 意外医疗费用补偿（最高5万，要扣除100元后再报销）
  3. 意外住院津贴（每天100元，但头3天不赔，最多赔60天）

李某的伤没达到残疾标准，所以第一项没得赔。医疗费方面，法院按合同计算：总费用19430.14元 - 100元免赔额 - 医保已报的12735元 = 6595.14元。住院16天，扣掉3天免赔期，按每天100元算，就是1300元。

至于李某要的护理费、误工费、营养费、交通费等，合同里根本没写保险公司要赔这些，所以法院说"没合同依据"，不支持！更惨的是，李某花600元做的鉴定，因为鉴定的项目不在保险责任范围内，这笔钱也得自己承担。

遇到类似情况，你应该这样做：

  1. 买保险前务必"三看"：一看保险单上"保障项目"写的是什么；二看"责任免除"哪些不赔；三看"特别约定"有什么特殊条款。别光听销售人员说"什么都赔"，一定要自己看合同！

  2. 发生事故后别乱索赔：不是所有损失都能找保险公司报销。像这个案子，李某的医保已经报销了一部分，保险公司只赔医保不报的那部分；护理费、误工费等合同没写的，保险公司完全可以不赔。

  3. 别盲目做鉴定：李某花600元做三期鉴定（误工期、护理期、营养期），结果因为这些不在保险责任范围，鉴定费白花了。如果保险公司明确说这些不在赔偿范围内，就别浪费钱做相关鉴定了。

  4. 索赔要精准：保险合同就是"小字合同"，保险公司只认合同约定的赔偿项目。就像本案，保险公司只赔医疗费和住院津贴，其他费用无论你花了多少，合同没写就不赔。

  5. 别因小失大：李某索赔11万多，最后只拿到7895.14元，还倒贴了近1800元的诉讼费和鉴定费。如果一开始就知道合同只赔这两项，完全可以只索赔这两项，省下不必要的诉讼成本。

记住：保险不是"万能钥匙"，它只在合同约定的范围内发挥作用。买保险就像签合同，白纸黑字写的才作数，口头承诺很难被法院认可。下次买保险时，别急着签字交钱，先坐下来好好看看合同条款，特别是"保什么"和"不保什么"的部分，这才是真正保护自己的关键！