雇主责任险被保险人怠于索赔时员工可直接起诉保险公司获赔 - 濮阳律师财产保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：财产保险合同纠纷
案号：(2025)豫0928民初7248号
审理法院：河南省濮阳县人民法院

二、案件事实
2023年3月1日，原告吴某与某甲公司签订《劳务协议》，某甲公司聘用吴某从事配送工作。2024年3月29日13时36分许，原告吴某驾车送货返回某甲公司仓库途中，在濮阳县新南环与吕公路口，陈某某驾驶鲁小型轿车沿新南环路由西向东行使，与其前方同向由西向东原告吴某驾驶的豫轻型栏板货车发生碰撞，豫轻型栏板货车又与由东向西杨某某驾驶的豫重型半挂牵引车-豫*挂重型自卸半挂车发生碰撞，造成陈某某、吴某受伤，三方车辆不同程度损坏的交通事故。濮阳县公安局交通警察大队于2024年4月15日作出第4109281**147号道路交通事故认定书，认定陈某某承担全部责任，吴某、杨某某不承担责任。

事故发生后，原告吴某被送往某甲医院治疗，2024年3月30日出院转上级医院治疗。之后吴某又先后在某乙医院、某丙医院、某丁医院、某戊医院、某己医院、某辛医院等多家医院住院治疗，共计住院治疗233天，支付医疗费518358.25元。

2025年1月24日，濮阳县人力资源和社会保障局对吴某所受到的事故伤害予以认定为工伤。2025年6月26日，濮阳市劳动能力鉴定委员会对吴某伤残情况的鉴定结论为：捌级伤残。

2025年10月12日，原告吴某与某甲公司签订解除劳动合同协议，双方协商一致于2025年10月12日解除劳动合同。

某甲公司证明吴某每月总工资7000元左右。2024年2月20日，案外人某丙公司在被告某某公司处投保雇主责任险，保险单显示被保险人为某甲公司14名员工（包括吴某），工种为空调安装维修工，保险期间为2024年2月24日0时至2025年2月23日24时。保险责任包括：死亡/伤残赔偿责任每人限额1200000元；医疗赔偿责任每人限额200000元；误工/住院津贴每人限额36000元（100元/天，最长赔付180天）。

特别约定中明确：双方为劳动合同关系时，按《工伤保险条例》计算损失金额，伤残鉴定标准适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》；八级伤残赔偿比例为30%。

法院判决结果：被告某某公司需向原告吴某支付伤残赔偿金335598.8元、误工费18000元、住院津贴18000元，共计371598.8元；驳回原告吴某的其他诉讼请求。

三、遇到类似情况，您应该这样做

这个案例非常有代表性，很多打工人都可能遇到类似情况。简单来说，就是吴某在工作中受伤被认定为工伤，公司给他买了雇主责任险，但公司没有及时向保险公司索赔，吴某就直接把保险公司告上了法院，最后法院支持了他的请求。

关键点一：员工可以直接起诉保险公司

很多人以为，既然保险是公司买的，出了事就只能找公司，公司再去找保险公司。但这个案例告诉我们：当公司买了雇主责任险却不积极向保险公司索赔时，员工是可以直接起诉保险公司的！

法院是怎么说的呢？如果公司对您应该承担的赔偿责任已经明确（比如工伤认定书已经下来了），但公司一直不向保险公司要钱给您，这种情况下，法律就认为公司"怠于请求"，您可以直接找保险公司要赔偿。

关键点二：赔偿标准不是简单按比例算

原告吴某一开始认为：保险限额120万元，八级伤残按30%算，应该是36万元。但法院没有这么判，而是按照《工伤保险条例》计算了实际应得的工伤赔偿金额。

为什么会这样？因为保险合同里明确规定："双方为劳动合同关系时，按《工伤保险条例》计算损失金额"。法院最终计算出吴某应得的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计335598.8元，这个金额低于保险限额36万元，所以保险公司要全部赔。

关键点三：工作内容与投保工种不符也可能获赔

保险公司还辩称：吴某是配送员，不是合同约定的"空调安装维修工"，所以不应该赔。但法院认为，某甲公司证明吴某虽然叫配送员，但实际工作中也需要负责安装调试，而且参保名单上确实有吴某的名字，所以属于保险范围。

实用建议：

1. 保留好所有证据：发生工伤后，一定要保存好医疗记录、工资单、劳动合同、工伤认定书、伤残鉴定书等所有材料。吴某之所以能胜诉，很大程度上是因为他保存了233天的住院记录和详细的工资流水。

2. 了解公司买的保险：入职时问问公司有没有给你买雇主责任险，保额是多少，保障范围是什么。可以要求查看保险单复印件。

3. 公司不积极索赔时别干等：如果公司已经认定你需要工伤赔偿，但迟迟不向保险公司索赔，不要傻等。像吴某一样，可以直接找律师咨询，考虑直接起诉保险公司。

4. 赔偿金额要按实际算：不要以为保险限额乘以比例就是你能拿到的钱。具体能拿多少，要看《工伤保险条例》规定的标准，以及保险合同的具体约定。

5. 工种不符不一定没救：即使你的实际工作和投保时申报的工种不完全一致，只要实际工作内容与投保范围有重合（如本案中配送员也需要安装），仍有很大可能获得赔偿。

最后提醒大家：工伤赔偿事关重大，涉及医疗费、误工费、伤残补助金等多项权益，不要轻易接受公司或保险公司的"一次性了断"。遇到问题，及时咨询专业律师，才能最大限度保障自己的合法权益。