保险公司不能以 非医保用药 为由拒赔交通事故医疗费-获嘉律师机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷

案号：(2025)豫0724民初1688号

审理法院：河南省获嘉县人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2024年9月20日19时许，王某驾驶XXX号重型仓栅式货车沿S309由东向西行驶至某县巨柏村路段因疏忽观察，与岳某步行由北向南过机动车道时相撞，造成岳某受伤住院，手机损坏的道路交通事故。经某县公安局交通警察大队认定，王某承担事故的全部责任，岳某无责任。王某申请复核，某市公安局交通管理支队作出豫公交复字结论[2024]第000586号道路交通事故复核结论，认定某县公安局交通警察大队办理的王某与岳某道路交通事故案件，事实清楚，责任划分适当，予以维持。

事故发生后，岳某于2024年9月20日被送往新乡某医院，经诊断伤情为：创伤性脑损伤、多发肋骨骨折、胸壁损伤、骨盆骨折、腹部损伤。之后又多次转院治疗，伤情包括：创伤性蛛网膜下出血、局灶性大脑挫裂伤、双侧胫骨平台骨折、多发肋骨骨折、骨盆骨折、创伤性湿肺、气胸、左肩关节脱位、胸骨骨折、肝挫伤、颅骨骨折、肩胛骨骨折、腹腔内出血等。经鉴定，岳某双侧多发肋骨骨折评为九级伤残，颅脑损伤评为九级伤残。王某驾驶的车辆在中国某保险公司某中心支公司投保有交强险和商业第三者责任险（限额100万元）。

岳某起诉要求赔偿医疗费、伤残赔偿金等共计47万余元。保险公司辩称应当扣除非医保用药，并称已垫付部分医疗费。

法院判决：中国某保险公司某中心支公司应支付岳某各项损失合计417659.1元，驳回岳某其他诉讼请求。案件受理费4183元，由岳某负担474元，王某负担3709元。

三、核心观点及处理建议

核心观点：保险公司不能简单以"非医保用药"为由拒赔交通事故医疗费

这个案子最关键的一点是：当保险公司说"您用的药有些是医保不报销的，这部分我们不赔"时，法院是怎么处理的？很多人遇到这种情况都会被保险公司唬住，觉得非医保用药确实不该赔，结果白白损失一大笔钱。

为什么保险公司不能这么拒赔？

法院在判决中讲得很清楚：

1. 您受伤去医院，医生开什么药您说了不算，是医生根据病情决定的，您没得选。
2. 保险公司如果想不赔非医保用药，必须证明三点：
   • 哪些药是非医保用药
   • 这些药为什么没必要用
   • 有没有更便宜的替代药品
3. 但现实中，保险公司往往说不出具体哪些是非医保药，更说不出替代方案，就是笼统地说"有非医保药"。这种情况下，法院不会支持他们。

如果您遇到类似交通事故，该怎么处理？

1. 别被"非医保用药"吓住：保险公司说"这个不赔那个不赔"时，先别慌。记住，他们要是想扣钱，得拿出证据证明，不是随口说说就行。您只管保留好所有医疗票据，甭管是医保内还是医保外的。

2. 住院期间注意这些事：

   • 每次换医院记得要完整的病历和诊断证明
   • 买外用药一定要开发票（像本案中原告买人血白蛋白、纸尿裤等都留了发票，法院都认了）
   • 需要请护工的，签合同、留转账记录（本案中法院支持了1.8万元护工费，但对丈夫的护理费没按350元/天算，因为没足够证据）

3. 计算赔偿时别犯这些错：

   • 误工费：不能光拿营业执照就说自己月入几万，得有银行流水、纳税证明等实际收入证据（本案中法院按行业平均工资算，没支持原告主张的高收入标准）
   • 被扶养人生活费：记得把家里老人、孩子的证明材料准备齐（本案中岳某父母、子女的证明都起了作用）
   • 精神抚慰金：伤残等级越高，能主张的越多，但一般不会超过2万元

4. 调解时要留个心眼：
   本案中当事人在2025年2月达成过一次调解，解决了2025年1月21日前的医疗费。但注意调解协议里特别注明"不包括外购药及其他费用"，这为后来主张剩余费用留了余地。如果您签调解协议，一定要看清"是否包含所有费用"，别稀里糊涂就把后续治疗费的权利放弃了。

5. 证据要像"拼图"一样完整：
   本案原告胜诉的关键是证据齐全：事故认定书、病历、发票、鉴定报告样样不缺。特别提醒：

   • 门诊费小票也要留着（哪怕几块钱）
   • 外购药必须有医嘱或病历说明"需要外购"
   • 辅助器具（轮椅、护理垫等）保留购买凭证

最后提醒大家：交通事故赔偿有"时间窗口"，人身损害诉讼时效是3年，但越早处理越好。如果保险公司总说"等一等"，您先别着急签字，可以先做个伤残鉴定，把基本损失确定下来。记住，医疗费该花还得花，但每一分钱都要留好凭证——这不是小气，是保护自己的合法权益。

（注：文中人名、公司名已按要求简化处理）