保险公司未明确说明免责条款则不能拒赔-濮阳县律师人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫0928民初5574号
审理法院：河南省濮阳县人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2024年10月9日18时21分，魏某驾驶豫E***号重型半挂牵引车，沿淇县桃园路由东向西行驶至淇县桃园路与107国道交叉口东150米处时，与路中央的金属隔离栏杆发生碰撞，造成车辆损坏，魏某受伤，金属护栏设施等损坏的交通事故。淇县公安交通警察大队认定魏某负事故的全部责任。

事故发生后，魏某被送往某甲医院治疗，住院11天，花费24148.39元。出院后，魏某于2024年10月20日转入某乙医院继续治疗，住院106天，花费41355.76元。

某乙公司（车辆登记车主）为该车辆在某甲公司投保了"如意行"驾乘人员综合保险，保险责任包括：意外伤害身故、残疾给付（500000元）、意外医疗费用补偿（50000元）、意外住院津贴（18000元）。

魏某申请对其伤残等级进行鉴定，鉴定结果显示：按《人体损伤致残程度分级》评定为九级和十级伤残；按《人身保险伤残评定标准》评定为八级伤残。

魏某向法院起诉，要求某甲公司赔偿医疗费、误工费、护理费等共计484135.17元。

法院判决：某甲公司赔偿魏某意外伤残保险金184918.8元、意外医疗费用保险金50000元、意外住院津贴保险金11700元，共计246618.8元；驳回魏某的其他诉讼请求。

三、简单地论述案例的核心观点

看到这个案例，很多司机朋友可能会问：我买了保险，出了事故为什么保险公司还不全额赔？明明保单上写着50万保额，为什么实际只赔了24万多？今天我就用大白话给大家讲清楚，遇到类似情况您该怎么办！

核心问题：保险公司说"合同有约定"，但这个约定不一定能约束您！

很多司机朋友买了"驾乘人员保险"，以为出了事保险公司会像赔偿交通事故那样全赔。但实际上，保险公司经常在合同里埋了"坑"：比如"医疗费只赔90%"、"八级伤残只赔30%"、"康复治疗不赔"等等。发生事故后，保险公司就拿着这些条款说"合同白纸黑字写的，我们只赔这么多"。

但这个案子告诉我们：这些条款不一定管用！

为什么？因为法律有明确规定：保险公司必须对免责条款进行明确说明，否则这些条款对您不生效！

就像您去餐馆吃饭，服务员没告诉您"加茶要另收费"，结账时突然说要收茶位费，您肯定不乐意——保险也是一样！保险公司不能光把免责条款印在合同里加粗加黑就完事，必须实实在在告诉投保人这些条款的意思和后果。

这个案子中，法院认为：虽然保险公司把"医疗费只赔90%"、"八级伤残只赔30%"这些条款加粗了，但没有证据证明他们真正向投保公司解释过。所以这些条款对魏某不生效！最终法院判决：

• 医疗费按50000元保额全额赔（而不是90%）
• 伤残赔偿按人身损害标准计算（而不是按八级30%计算）
• 住院117天全部计算住院津贴（保险公司说后两次是"康复治疗"不赔，但法院看病历发现有实际治疗，所以全认）

给您的3个实用建议：

1. 买保险时别只看保额，重点问清楚"什么情况不赔"

   • 让保险业务员逐条解释免责条款，最好录音或要书面说明
   • 特别问清：医疗费报销比例是多少？伤残怎么认定？康复治疗赔不赔？
   • 记住：业务员说的和合同写的不一致时，以对您有利的为准

2. 出事故后这样做能多赔钱

   • 治疗时保留所有单据：病历、发票、费用清单缺一不可
   • 住院期间每天让医生写治疗记录（防止保险公司说"挂床"）
   • 做伤残鉴定时主动要求按《人体损伤致残程度分级》标准（这个标准比保险公司的标准更宽松）

3. 保险公司拒赔时别认怂

   • 直接问："您能证明当初向我说明过这个免责条款吗？"
   • 如果对方拿不出证据（比如签字确认书、录音录像），这个条款很可能无效
   • 即使保险公司说"这是行业惯例"，您也可以说："法律明确规定要明确说明，惯例不能违法"

特别提醒： 保险公司总说"要先找车主赔"，这是忽悠人！法院明确说了：您买的是人身意外险，和车主责任是两码事，保险公司不能推给车主。

最后提醒大家：买保险是为安心，不是为添堵。遇到保险公司扯皮，记住这个案例的核心——没明确说明的免责条款就是废纸一张！该争取的赔偿，一分都不能少。保留好证据，该起诉就起诉，法院会站在讲道理的一方！