医疗事故虽在保险期后才起诉，保险公司仍需理赔-临泉律师责任保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)皖1221民初13705号
审理法院：安徽省临泉县人民法院
二、介绍案件事实并告知法院的判决结果
2022年，临泉某医院（以下简称"某医院"）与某有限公司临泉支公司（以下简称"某临泉支公司"）签订《2022年度医疗责任保险合作协议》，约定保险期限为2022年7月7日零时起至2023年7月6日24时止。协议规定：某医院医务人员在保险期间内因过失造成患者伤害，医院依法应承担的赔偿责任由保险公司理赔；每次事故绝对免赔额为5000元或10%（以高者为准）；发生医疗纠纷需在48小时内向保险公司报案。
2023年1月9日，患者张某在某医院治疗时因医院过失发生医疗事故。经鉴定，某医院术中减压欠充分、止血带使用不规范等过失与张某损害存在间接因果关系，原因力为轻微（责任比例15%）。张某右前臂腕关节以上缺失，构成六级伤残。2023年10月10日，张某向法院起诉，2023年12月29日法院判决某医院赔偿张某100395.31元（实际总赔偿金额为152613.36元，其中52218.05元已抵扣）。该判决已生效并履行完毕。
某医院向某临泉支公司申请理赔时遭拒，理由包括：1.索赔时间超过保险期间；2.未在48小时内报案；3.部分费用不属于保险范围。某医院遂诉至法院，要求支付保险金152613.36元。
法院判决：某临泉支公司需赔偿某医院137352.02元（即152613.36元扣除10%免赔率），驳回其他诉讼请求。
三、简单地论述案例的核心观点
关键点1：保险事故认定看"事故发生时间"，不是"打官司时间"
很多医院以为"只要在保险到期前打完官司就能理赔"，这是大错特错！本案中，医疗事故发生在2023年1月9日（保险期内），但患者10月才起诉，保险公司以此拒赔。法院明确指出：医疗纠纷处理周期长是客观事实，保险公司不能要求"必须在保险期内打完官司"。记住：看保险是否有效，关键看医疗过失行为是否发生在保险期内，而不是患者何时起诉。
关键点2："48小时报案"条款可能无效，但别真拖着不报！
本案保险公司强调"必须48小时内报案"，但法院认为：该条款与《保险法》冲突——法律只要求"及时通知"，且仅对"因未通知导致损失难以确定的部分"可拒赔。本案中，事故原因、损失都很清楚，所以48小时条款被认定无效。
实操建议：
- 虽然超时报案未必全拒赔，但务必尽快通知保险公司（最好3天内），否则可能影响理赔。
- 保留好所有沟通记录（微信、邮件等），证明你已尽力配合。
关键点3：这些钱保险公司必须赔！
保险公司常以"医疗费是治原病""精神抚慰金要分责"等理由少赔，但本案法院说清了：
- 医疗费52218元要赔：即使判决书显示患者需"偿还"这笔钱，但它本质是医院应承担的赔偿，属于保险范围。
- 精神抚慰金1万元要全额赔：虽然医院对患者只承担15%责任，但保险合同是医院与保险公司的约定，精神抚慰金不用按比例扣减。
重要提醒： 收到患者索赔后，医院应立即整理：- 医疗费明细（区分原发病和过失导致的额外费用）
- 法院判决书/调解书原件
- 实际支付凭证（银行回单等）
最后给医院的3条救命锦囊
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买保险时盯紧"责任起止时间"：
不要只看合同写的"保险期间"，必须确认条款是否包含"追溯期"（即保险到期后新发生的索赔是否覆盖）。本案医院因条款不合理胜诉，但如果是规范的"期内索赔制"保险，到期后新发生的纠纷确实不赔！ -
发生事故后这样做：
✅ 3天内书面通知保险公司（留存证据）
✅ 配合做医疗损害鉴定（这是理赔关键！）
❌ 别私下和患者签协议（可能影响保险理赔） -
理赔被拒别慌，重点查这3点：
- 事故是否发生在保险期内？
- 拒赔理由是否有法律依据？（如本案"48小时条款"就被认定无效）
- 保险公司是否提前明确说明免责条款？（没重点提示的条款可能无效）
一句话总结：医疗过失发生在保险期内，即使患者事后才起诉，保险公司也得赔！但医院必须保存好事故证据，及时通知保险公司，并重点核对免赔条款是否合法。遇到拒赔时，别被保险公司唬住——像本案这样不合理限制医院权利的条款，法院会直接判无效！