交通事故索赔时保险公司不能随意扣除非医保用药-怀宁机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)皖0822民初6842号
审理法院：安徽省怀宁县人民法院

二、案件事实与判决结果
案件事实：
2025年X月XX日16时42分许，被告丁某驾驶皖H341**号大型普通客车，沿怀宁县孔雀路由东向西行驶至稼先路交叉口处右转弯时，与步行横过人行道的原告江某发生碰撞，造成江某受伤、车辆受损。当日，江某被送往安庆市立医院治疗，行“左小腿截肢术”，诊断为左足毁损伤、左侧内踝骨折等。江某住院21天后出院，医嘱需休息三个月、加强营养、陪护一人。治疗花费医疗费31699.62元，其中30329.50元由被告安徽交运集团某有限公司垫付。出院后，江某购买电动轮椅车（1852.98元）和拐杖（66元），并在德林义肢某分公司配置假肢（27389元）。怀宁县公安局交通警察大队认定丁某负事故全部责任，江某无责。经司法鉴定，江某伤残等级为七级，护理期60天、营养期90天。丁某系安徽交运集团某有限公司雇员，该公司为事故车辆在国元某公司投保了交强险和150万元商业第三者责任险，事故发生在保险期内。

判决结果：
法院判决国元某公司赔偿江某各项损失共计202279.60元（含医疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金等）；江某需返还安徽交运集团某有限公司垫付款30329.50元；驳回江某其他过高索赔请求。

三、核心观点与处理建议
核心观点：
这起案子的核心是——保险公司不能随便说“非医保用药不赔”就扣你钱！ 法院明确：如果保险公司想扣除非医保费用，必须拿出真凭实据（比如具体哪些药是非医保的、替代药多少钱），否则就得全额赔。同时，像轮椅、拐杖这类辅助工具，只要合理必要（比如截肢后确实需要），法院也会支持；精神损失费不能狮子大开口，得按伤残等级和责任合理计算。

遇到类似交通事故纠纷，你该怎么做？

1. 别慌，先留证据！

   • 事故现场照片、交警责任认定书（像本案中丁某全责的认定书）一定要当场要到手。
   • 所有医疗票据、诊断书、出院记录、买药发票统统存好（手机拍照备份也行），这些都是索赔的“硬通货”。
   • 特别提醒：如果需要轮椅、拐杖等辅助工具，保留发票，并尽量让医生在医嘱里写明“必要”（像本案虽无直接医嘱，但法院看伤情合理就支持了）。

2. 面对保险公司“扯皮”，学会怼回去！

   • 如果保险公司说“非医保用药扣10%”，直接问：“哪条法规允许你扣？具体哪些药是非医保的？替代药多少钱？”（像本案中保险公司答不上来，法院就判他们全额赔）。
   • 别被“惯例”忽悠！没有证据的借口都是纸老虎，法律只认事实和票据。

3. 伤情严重？快做司法鉴定！

   • 骨折、截肢这类重伤，一定要申请伤残等级和“三期”（误工期、护理期、营养期）鉴定（像江某通过鉴定明确了七级伤残和60天护理期）。
   • 鉴定费别心疼（本案才1800元），它能帮你算准赔偿金额，避免被保险公司压价。

4. 索赔金额别乱喊！

   • 医疗费按实报，伤残赔偿金按标准算（本案七级伤残赔了近10万），但精神损失费别学江某要32000元（法院觉得太高，直接砍到28000元）。
   • 拿不准？查查当地最新赔偿标准（比如护理费每天155元），或者咨询公益法律热线（12348）。

5. 最后一步：该出手时就出手

   • 如果对方拖着不赔（像本案丁某连庭都不出），直接起诉！法院会强制执行，还能让对方付诉讼费（本案保险公司败诉，承担了2130元案件受理费）。
   • 记住： 交通事故索赔有“黄金期”——人身伤害最迟1年内要行动，拖久了可能丧失权利！

一句话总结： 事故后别光等保险公司“施舍”，手里攥紧证据、心里明白规则，该争的1分钱都不能少！要是对方玩“非医保用药”这套把戏，直接甩出这个案例——法院早就说清楚了：没证据？别想扣钱！