未为工人买工伤保险也能获雇主责任险理赔，但保险公司按比例赔付非全额-龙山律师保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)湘3130民初2535号
审理法院：湖南省龙山县人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

原告龙山县某厂为为其工厂的8名工人投保雇主责任保险，授权其财务人员杨某与被告中国太平某有限公司龙山支公司的业务员贾某进行投保磋商。2024年4月2日，原告工厂财务人员杨某通过被告公司业务员贾某发送的微信链接向被告公司支付了9360元，确认原告为其工厂的8名工人向被告公司投保了雇主责任保险（2016版），并收到了《雇主责任保险（2016）版保险单》的电子版。后被告公司向原告工厂出具了开票日期为2024年4月3日，价税合计为9360元的发票。原告工厂财务人员杨某与被告公司业务员贾某微信中约定，于2024年4月3日，由贾某前往原告工厂送达纸质保险单及发票，同时由原告工厂在《中国太平某有限公司投保单》上加盖其工厂公章。

案涉投保单于"雇主责任保险承保信息"部分的赔偿限额中载明"每人死亡、伤残赔偿限额：60万；每人医疗赔偿限额：6万；误工费：100元/天；每次事故免赔额/率"每次事故医疗免赔200元或免赔率20%，二者以高者为准。误工费免赔5天，单次事故60天，累计180天。"；该部分的投保人声明中载明"1、本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。某公司业务人员已经就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。"。

案涉保险单的"雇主责任保险（2016版）保单明细表"部分在保险责任处以表格形式载明"雇主责任每人限额CNY678,000.00，其中：伤残赔偿责任每人限额CNY600,000.00。误工/医疗赔偿责任每人限额CNY78，000.00，其中：工伤医疗每人限额CNY60，000.00，误工费每人限额CNY18,000.00。每人保费CNY1,170.00。"；该部分在保险期间处载明"共365天，自2024年04月03日00:00:00起至2025年04月02日24:00:00止。"；该部分在特别约定处载明"每次事故医疗免赔200元或免赔率20%，二者以高者为准。误工费100元/天，免赔5天，单次事故90天，累计180天。"。

案涉保险单的"中国太平某有限公司雇主责任保险（2016版）条款"部分在总则第四条处载明"投保人在投保本保险时，需就被保险人雇员是否已足额参保工伤保险向保险人作出书面说明，保险人以此为依据收取保费并承担保险责任。投保人未履行上述义务或提供的工伤保险参保信息与实际不符的，保险事故发生后，保险人对因此扩大的损失不承担赔偿责任。"；第十八条"订立保险合同时，投保人对所填写的投保单及保险人对有关情况的询问应如实告知。雇员的工伤保险参保情况会直接影响到被保险人在本合同项下应缴纳的保费及所能获得的赔偿，因此，投保人应当在投保时就雇员的工伤保险参保情况以书面形式进行如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。......投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。......。"；第三十条"在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：......（二）伤残赔偿金：对每一伤残雇员，根据伤残程度按以下标准依法计算赔偿，......2、永久丧失部分工作能力的，根据受伤部位及程度，参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿。（三）误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。（四）医疗费用：对每一雇员，在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。"

另查明，2024年8月20日15时左右，原告工厂雇用的工人张某甲在工作时被加工机器致左拇指受伤，后被送往湖北省某大学附属民大医院住院治疗，共住院10天，花费医疗费用共计14595.61元，该笔费用由原告垫付。2025年1月7日，龙山县人力资源和社会保障局作出[2025]湘工伤认字696号认定工伤决定书，认定张某甲为工伤，2025年5月21日，湘西州劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书[2025]湘劳鉴14382号，确定张某甲伤残等级为：伤残玖级，停工留薪期2个月，自2024年8月20日起至2024年10月19日止。庭审中，原告工厂陈述其并未为张某甲购买工伤保险。后张某甲向龙山县劳动人事争议仲裁委员会提起工伤理赔申请，2025年8月8日龙山县劳动人事争议仲裁委员会作出某案字[2025]第40号龙山县劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书，约定由原告工厂一次性支付张某甲玖级工伤赔偿待遇139999元。

法院判决结果：被告中国太平某有限公司龙山支公司支付原告龙山县某厂雇主责任保险保险金41276.49元；驳回原告龙山县某厂的其他诉讼请求。这个金额比原告实际支付给工人的139999元少了很多，因为保险公司只按合同约定的比例赔付，不是全额赔付。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示遇到类似纠纷的当事人该如何处理的效果

看完这个案子，很多工厂老板可能会一肚子火："我明明买了保险，为什么赔这么少？"别急，我来用大白话给大家捋清楚关键点，告诉你以后遇到类似情况该怎么处理。

关键一：买了雇主责任险≠能全额报销工伤赔偿

很多老板以为，只要买了雇主责任险，工人出工伤后自己赔的钱都能从保险公司拿回来。但这个案子告诉我们：雇主责任险是"比例赔付"，不是"全额报销"！

具体怎么算？

• 医疗费：花了14595.61元，但合同约定免赔20%，所以只赔11676.49元
• 误工费：停工留薪期61天，但前5天不赔，每天只赔100元，共5600元
• 伤残赔偿金：九级伤残只赔4%（不是100%！），60万×4%=24000元
• 总计：41276.49元（而不是老板实际赔的139999元）

给老板的建议：签保险合同时，一定要问清楚"伤残赔偿比例表"，九级伤残到底赔多少百分比。别被"60万保额"的数字迷惑，关键看比例！九级伤残只赔4%这种条款，在合同里通常会用加粗字体标出，你签合同时一定要睁大眼睛看。

关键二：没买工伤保险不是白买雇主责任险，但会少赔很多

老板问：我没给工人买国家强制的工伤保险，是不是买了雇主责任险也没用？

法院说：没买工伤保险不是不能赔，但可能构成"损失扩大"。什么意思呢？本来工伤保险能报的部分（比如医疗费、一次性伤残补助金），现在因为没买工伤保险，全部要你自己承担，这部分可能保险公司就不赔了。

但这个案子里，保险公司没说清楚哪些是"扩大的损失"，所以法院还是按合同赔了。但如果保险公司能证明"因为没买工伤保险，导致多赔了XX元"，那这部分可能就不赔。

给老板的硬核建议：

1. 工伤保险是底线！国家强制要求买的，不买就是违法。出了事，本来该工伤保险基金出的钱（比如70%的医疗费），现在全要你自己掏腰包。
2. 雇主责任险是补充：在买了工伤保险的基础上，再买雇主责任险才能真正转移风险。就像这个案子，如果老板买了工伤保险，工人九级伤残的赔偿可能大部分由工伤保险支付，老板自己只需承担小部分，这时雇主责任险就能把这部分小风险也转移掉。
3. 别为了省小钱吃大亏：工伤保险一年每人几十块钱，雇主责任险可能几百块。但出一次大事故，没买工伤保险可能多赔几万甚至十几万！

关键三：保险公司没"说清楚"免责条款？法院可能不认！

老板常说的话："当时签合同时业务员没告诉我这些免赔条款！"

法院怎么看？只要合同里用加粗、加黑字体标出关键条款，就算履行了提示义务！这个案子里：

• 医疗费免赔20%
• 九级伤残只赔4%
• 误工费前5天不赔

这些都在合同里用醒目的方式标出来了。老板作为生意人，签合同时应该自己看清楚，不能说"没注意"。

血泪教训：

1. 签合同前必须逐条看！特别是加粗、加黑的部分，都是"坑"。
2. 别轻信业务员口头承诺："这个条款基本用不上""出了事都能赔"——这些话写进合同才算数！
3. 补签合同不等于没提示：这个案子里，老板4月2日电子投保，4月3日才补签纸质合同，法院认为这也算有效，因为电子版合同早就收到了。

遇到纠纷怎么办？三步走

1. 先看合同怎么约定：打开你的保险单，找到"特别约定"和"赔偿比例表"，算算理论上能赔多少。别直接按你赔给工人的金额去要！

2. 收集关键证据：

   • 工伤认定书（人社部门出的）
   • 劳动能力鉴定结论（几级伤残）
   • 医疗费发票和记录
   • 你实际赔付给工人的凭证
   • 保险合同原件（重点看加粗部分）

3. 和保险公司谈不拢？别慌：

   • 先要求保险公司书面说明拒赔理由
   • 如果对方说"没买工伤保险所以不赔"，问清楚：哪些是"扩大的损失"？具体金额多少？
   • 协商不成再考虑起诉，但起诉时要按合同约定金额主张，别像这个案子一样直接要15万多（实际只判了4万多）

最后的大实话

这个案子给所有小老板敲响警钟：雇主责任险不是"万能挡箭牌"！它本质是商业保险，保险公司只按合同约定赔，不会为你的违法行为（比如不买工伤保险）兜底。

聪明老板这样做：

• 第一步：依法给工人买工伤保险（这是红线，不能碰）
• 第二步：在此基础上，再买雇主责任险作为补充（选条款透明的产品）
• 第三步：签合同时，专门问清楚"九级伤残赔多少比例""医疗费免赔多少"
• 第四步：出工伤后，先走工伤保险理赔，再用雇主责任险补差额

记住：法律不会保护"法盲"，但会保护"懂规则的人"。签合同花10分钟看清楚，能省下几万块的冤枉钱！下次买保险前，不妨把本文转给业务员看："这条、这条、这条，加粗的条款请给我解释清楚"——这才是真正的风险防范。