交通事故中保险公司无权擅自扣除医保外用药费用 - 资兴机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)湘1081民初3244号
审理法院：湖南省资兴市人民法院

二、案件事实和判决结果
2025年2月14日，被告王某驾驶XXX号轻型货车，从某社区方向沿东江西路驶往某方向，12时20分许，当车行驶至东江西路某路段（向右变更车道）时，与同方向右侧由原告匡某驾驶的XXX号普通二轮摩托车相撞，造成原告受伤和两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经资兴市交警大队认定被告王某负事故的全部责任，原告匡某无责任。原告匡某受伤后被送往资兴市某医院住院治疗24天，入院当天及住院期间共花费医疗费用10917.73元（10379.4元+538.33元），出院诊断为：1.左侧第3-7肋骨骨折、右侧第4、5肋骨骨折；2.双侧肺挫伤；3.左侧血胸；4.肺气肿；5.高血压2级；6.左肾多发结石；7.痛风。出院医嘱：1.注意休息，全休三个月，避免重体力活；2.定期复查胸部X线或CT，1个月后、2个月后、6个月后复查；3.不适随诊。2025年7月1日，原告匡某在资兴市某医院复查，花费医疗费用459元。
2025年8月26日，经资兴市交警大队委托，郴州市某司法鉴定所评定原告匡某的伤情构成十级伤残，误工期110日、护理期45日、营养期50日，原告匡某为此花费鉴定费用1600元。
另查明，原告匡某的女儿匡某出生于2007年9月24日。
还查明，事故发生后，被告王某为原告匡某垫付了2500元医疗费，被告中国某保险公司湖南分公司为原告匡某垫付了9000元医疗费；被告王某驾驶的XXX号轻型货车在被告中国某保险公司湖南分公司处投保了交强险及商业三者险100万元，事故发生在保险期间。

法院最终判决：被告中国某保险公司湖南分公司赔偿原告匡某140405.9元（已扣除两被告垫付的11500元），同时驳回匡某的其他诉讼请求。简单说，匡某能拿到14万多元的赔偿款，主要由保险公司买单，王某不用再额外赔钱。

三、核心观点及处理建议：遇到类似事故别慌，这样做能少吃亏！
这个案子的核心就一句话：保险公司不能随便说“医保外用药不赔”，就直接扣你的医药费！ 很多人一出事故，保险公司就以“这个药不在医保报销范围”为由少赔钱，但法院这次直接说“不行”——没合同约定或法律规定，就不能乱扣。为啥呢？因为买保险时，保险公司没明确告诉你“医保外用药不赔”，而且《民法典》规定，事故损失该由保险公司先赔足，不能把责任转嫁给伤者。

如果你也遇到车祸纠纷，记住这几点，能省心又多赔钱：

1. 第一时间报警，死磕“责任认定书”！
   就像本案，交警认定王某全责，法院直接采信。很多人私了或拖延报警，结果责任说不清，最后自己背锅。记住：出事别慌，先打122报警，让交警现场出认定书。这是打官司的“黄金证据”，千万别丢！

2. 医疗票据一张别扔，小到挂号单都留好！
   匡某能赔到医药费，全靠医院发票、诊断书和复查记录。保险公司常以“没票据”“不相关”拒赔（比如本案提到的肺气肿、高血压）。但法院说了：只要事故直接导致的伤，治疗费都该赔。所以，从进医院开始，所有缴费单、病历、药单统统拍照存好，连打车去复查的车票也留着——这些都是钱！

3. 保险公司说“扣25%非医保药”？直接怼回去！
   本案保险公司要求扣25%医保外用药，但法院没支持。为啥？因为保险合同没写清楚这条，而且《民法典》规定，保险公司想免责必须提前明示。现实中，90%的保险公司会这么干，但你只要记住：

   • 如果买保险时没签“附加医保外医疗费用险”，他们无权扣钱；
   • 遇到就理直气壮说：“请出示合同条款”，别被忽悠签空白单！

4. 伤残鉴定别拖，但必须选正规机构！
   匡某及时做了司法鉴定，才拿到十级伤残赔偿（约10万元）。很多人以为“伤不重不用鉴”，结果误工费、残疾赔偿金全泡汤。建议：出院后1-2个月，直接找交警队委托有资质的司法鉴定所（别信路边小广告），鉴定费一般自己垫，但胜诉后由对方承担。

5. 被扶养人生活费要算准“定残日”！
   本案匡某的女儿快18岁了，法院只赔了1个月生活费（135元）。很多人以为孩子未成年就能赔好几年，其实关键看“定残日”——孩子那天差几天成年，就赔几天。所以，做伤残鉴定前先算好孩子年龄，别白忙活！

最后提醒：事故后别轻易签“私了协议”，尤其对方说“赔你5000块别闹了”。先咨询专业人士（比如法律援助中心），算清医药费、误工费、精神损失费（本案支持了1万元）。记住，法律站在守规矩的人这边——你报警、留证据、不妥协，该赔的一分不会少！

（注：本文基于真实案例改编，细节已按规则隐去隐私信息。遇纠纷请以当地法院裁判为准。）