保险公司未对伤残评定标准尽说明义务应全额赔付保险金-夏邑县律师财产保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：财产保险合同纠纷
案号：(2025)豫1426民初8263号
审理法院：河南省夏邑县人民法院

二、案件事实与判决结果

2024年10月14日00时13分许，胡某驾驶鲁AXXX号小型普通客车沿连霍高速自西向东行驶至连霍高速下行515公里300米处时，与因路面异物发生碰撞在车道内停放的由杨某驾驶的豫NXXX号小型普通客车尾部发生碰撞，发生道路交通事故，造成豫NXXX号小型普通客车乘车人张某经抢救无效死亡、乘车人杨某、贾某、张某受伤，鲁AXXX号小型普通客车驾驶员胡某受伤，两车不同程度损坏。本次事故经河南省公安厅高速路交通警察总队五支队处理后于2024年12月1日出具道路交通事故认定书，认定杨某与胡某均负事故的同等责任，张某、杨某、贾某、张某无责任。豫NXXX号小型普通客车登记车主为杨某，核定载人数为7人。2024年9月6日，投保人杨某为豫NXXX号小型普通客车在被告处投保了机动车商业保险、如意行驾乘综合保险。机动车商业保险包括车上人员责任保险，被保险人数7人（司机1人、乘客6人），保险责任限额30000元/座；如意行驾乘综合保险包括驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付保险，被保险人数7人（司机1人、乘客6人），保险责任限额300000元/人；意外医疗费用补偿保险，被保险人数7人（司机1人、乘客6人），保险责任限额140000元/人，免赔额100元，给付比例80％；住院津贴保险，被保险人数7人（司机1人、乘客6人），保险责任限额4500元/人,50元／天，免赔天数3天，每次最高给付90天；家庭成员意外伤害保险，意外身故、残疾给付保险金额50000元；保险期间自2024年9月6日0时至2025年9月5日24时。贾某受伤后在开封市中心医院住院治疗（2024年10月14日至10月19日），被诊断为骨盆骨折、肋骨多发性骨折、胸椎横突骨折等症，门诊支出检查费、治疗费、化验费合计14592元，住院医疗费支出16596.16元；后转至郑州大学第一附属医院住院治疗40天（2024年10月19日至11月28日），被诊断为骨盆骨折、双侧多发肋骨骨折、多发胸椎横突骨折等症，支出住院医疗费112412.68元；继续在郑州大学第一附属医院住院治疗28天（2024年11月28日至12月26日），支出住院医疗费20667.04元，在支出门诊费76.4元；在夏邑县中医院住院治疗11天（2025年1月14日至1月25日），被诊断为骨折术后恢复期、骨盆骨折、多发性肋骨骨折等症，支出住院医疗费6543.77元；其后于2025年7月31日在商丘市第一人民医院住院门诊支出检查费等608.25元。以上医疗费合计171496.3元，住院天数合计85天（2024年10月14日至11月28日为74天、2025年1月14日至1月25日为11天）。经委托，商丘木兰法医临床司法鉴定所于2025年8月15日做出司法鉴定意见书，认为贾某外伤致右侧1、3、4肋骨及左侧1-3、5-8肋骨骨折治疗后，构成十级伤残；外伤致骨盆多发骨折切开复位内固定术后（畸形愈合），构成十级伤残；建议误工期180日、护理期90日、营养期90日。贾某为此支出鉴定费1300元。贾某的母亲张某，有成年子女3人，其中包含贾某。贾某与投保人杨某系夫妻关系。2025年7月16日，贾某、杨某、贾某因与胡某、XX保险公司机动车交通事故责任纠纷一案诉至法院，法院经审理后做出民事判决书。该民事判决书确认，贾某的医疗费171496.3元、营养费1800元、住院伙食补助费4250元、护理费9785.7元、交通费1700元、残疾赔偿金92460.28元、鉴定费1300元、被扶养人生活费6803.44元中有50%没有得到赔付。

判决结果：法院判决XX保险公司赔偿贾某保险金合计261973.55元，驳回贾某的其他诉讼请求。

三、核心观点与处理建议

这个案例的核心是：当保险公司主张按特定标准评定伤残并按比例赔付时，必须证明已向投保人尽到明确说明义务，否则必须全额赔付保险金。

很多车主买了车险，发生事故后却不知道自己能获得哪些赔偿。本案中，贾某在乘坐丈夫杨某的车时遭遇交通事故受伤，经鉴定构成两处十级伤残。XX保险公司一开始想耍"小聪明"，声称应该按照《人身保险伤残评定标准及代码》来打折赔付，想少赔钱。但法院为什么没支持保险公司呢？关键在于保险公司拿不出证据证明他们在卖保险时向杨某解释清楚了这个"打折"规则。

作为普通车主，遇到类似纠纷时记住这几点：

1. 保留所有证据：医疗费发票、诊断证明、住院记录、司法鉴定书一样都不能少。本案中贾某把每次看病的单据都保存好了，连门诊费几块钱的都留着，这为后续索赔提供了有力支持。

2. 看清楚保险合同：买保险时别光听业务员说，一定要自己看看合同条款。特别是标着"免赔""比例""除外责任"的地方，这些直接影响你出险后能拿多少钱。本案中保险公司想用"按比例赔付"条款少赔钱，但因为没证明已明确告知，法院没认可。

3. 别被"专业术语"吓到：保险公司常会搬出各种专业标准拒赔。记住：法律规定保险公司必须对免责条款、赔付比例等重要条款进行明确说明，否则这些条款不生效。如果保险公司说"你这伤残只能按30%赔"，你直接问："您能证明卖保险时给我解释过这个标准吗？"

4. 别着急和解：本案中贾某已经通过另一起交通事故诉讼获赔了50%损失，但保险公司还想用各种理由拒绝赔付剩余部分。其实法律规定，意外伤害保险是给付型保险，不适用损失填补原则，即使从其他渠道获得部分赔偿，保险公司也应按合同全额赔付。

5. 及时寻求专业帮助：从本案可以看出，保险公司有专业律师团队，普通老百姓很难应对复杂的法律条款。如果保险公司无理拒赔或少赔，建议及时咨询专业律师。本案中贾某通过法律程序最终获得了26万余元的赔偿，远超保险公司最初想赔付的金额。

温馨提示：买车险就像买"安全带"，平时感觉不到用处，关键时刻能救命。建议大家买保险时多花10分钟仔细阅读合同，特别是小字部分；出险后第一时间联系保险公司并保留证据；如果遇到不合理拒赔，别轻易放弃自己的权益。记住，保险公司赚钱时容易，赔钱时没理由"打折扣"！